专　家：Suzanne J. Wingate， CRNP 采访者：Suzanne Hughes， MSN， RN

为何在心力衰竭（HF）患者中控制疼痛是一个 重要问题？ HF患者，特别是那些重度HF患者，存在由HF或合并症所引起的多种症状，包括缺乏活力、力弱或疲劳、疼痛、呼吸困难、失眠和抑 郁。尽管一些研究指出40%~70%的HF患者会出现疼痛，但这些研究并没有报道疼痛发生的原因、频率或是疼痛的特点。但是，近期的一项研究 ——HF患者疼痛发生率和特点的评估（PAIN-HF）研究中，介绍了很多这方面的信息。PAIN-HF研究是从心脏衰竭姑息治疗教育和研究实验中选 出了347例心脏诊所和医院的门诊患者参加，为描述性多中心研究，是一项基于国家网络的合作性研究。基线时有54%患者诉有疼痛，常见的疼 痛部位包括下肢、后背或是盆腔区域、膝盖、肩膀、胸部及臀部（图1），其中，中或重度疼痛患者最常见的疼痛特点为劳累样痛（62.7%）、 酸痛（57.7%）或锐痛（51.1%）。5例患者中有1例为重度疼痛。因此，HF患者中疼痛很常见，可以在多个部位出现，常为重度疼痛。但是，由 于治疗手段的局限，这类患者的疼痛较难控制。对于HF患者不推荐使用非甾体类抗炎药（NSAID），同时也应慎用糖皮质激素类药物。 HF患者 使用NSAID的问题是什么？ NSAID通过抑制环氧合酶1和2（COX 1&2）导致前列腺素合成受损，因此减轻炎症、缓解疼痛。NSAID在抑制前列腺素 合成的同时也会导致水钠潴留及肾血流量和肾小球滤过率的降低。不同种类NSAID药物抑制COX-1和COX-2的能力各不相同，COX-2选择性高的药 物，心脏毒性作用更强。 NSAID药物的不良反应在年纪大的HF患者中更为显著。NSAID会使服用利尿剂的老年患者因新发HF而住院的风险增高两 倍，使以前存在HF患者再发HF的相对危险性增加10倍。而且，在最近Gislason等的研究中，在因第一次HF入院的患者中使用NSAID死亡危险性呈 剂量依赖性升高，同时因为心肌梗死及HF住院的危险性也会升高。也应避免或慎用糖皮质激素类药物，在因为这类药物可以通过水钠潴留导致 高血压及水肿（表1）。基于上述观点，应该怎样处理HF患者的疼痛？首先应该认识到这部分人群出现疼痛的情况很常见，疼痛的部位及原因 有多种。第二，即使是在HF发作期间，也应在询问病史时做一简单的疼痛评估（第五项生命体征）。问诊仅花费几分钟的时间，应该询问疼痛 的部位、强度、时间特征、目前的治疗及治疗的有效性。在询问药物使用情况时，应特别注意询问患者使用的控制疼痛的药物特别是非处方药 物。如果患者突然出现对以前服用的利尿剂耐药、肾功能突然恶化或突然不明原因的体重增加时，应特别注意询问NSAID的使用情况。一般患者 不会提起非处方药物的使用情况。如果使用NSAID来控制患者的疼痛，应该对治疗方案作出相应的调整。根据患者的具体情况，可能需要与最 初开药的医生沟通来确定其他药物的选择情况，需要HF小组的医生来制定治疗方案，或是来咨询疼痛专科医生的意见。

如何选择治疗方案，请参照如下几点： 1. 对轻度疼痛的患者，首选对乙酰氨基酚（每天不超过4000 mg，在某些人群中剂量或许应该更低）。
 
2. 对于 急性疼痛患者来说，对乙酰氨基酚对阿片类药物有协同作用，与其合用可以减少阿片类药物的用量。通过对乙酰氨基酚与阿片类药物合用可以 控制大部分患者的疼痛。如果严密观察，阿片类药物可以安全用于HF患者。美国老年学会公布的指南指出，对于持续疼痛患者来说，小剂量阿 片类药物要比长期使用NSAID对生命的危险性更低。
 
3. 对于急性痛风造成的疼痛，能耐受秋水仙碱的患者可以用其减轻疼痛和炎症。 更严重的痛风疼痛可能需要使用阿片类药物或是阿片类药物与乙酰氨基酚联合来控制。
 
4. 对于慢性疼痛，还是选择乙酰氨基酚或是乙酰氨基 酚与阿片类药物合用。经典的霜剂如辣椒素，通过耗竭P物质来减轻疼痛，可以减轻一些患者的症状但是需要每天使用3~4次。对某些特定的患 者葡萄糖胺补充剂也有效，但应注意利尿剂会降低它的疗效。

5. 神经性疼痛多见于有糖尿病的HF患者。通过使用如三环类抗抑郁药 （TCA）和抗癫痫药的替代疗法来解决此问题。注意，TCA会出现难以耐受的抗胆碱能不良反应（体位性低血压、口干和眩晕），加巴喷丁常会 引起液体潴留和眩晕，因此在HF患者使用时应严密监测。

6. 如有需要可辅以非药物治疗措施（患者教育、锻炼、放松、冥想、理疗、认知- 行为疗法）。
 
7. 少数情况下，不可避免的要使用NSAID（或是糖皮质激素），如果是这样，应在最短时间内使用最低剂量，同时监测体重和肾 功能。在HF患者使用NSAID时什么样的患者教育是最中肯的？在HF的初次就诊或在治疗中，应该告知患者使用NSAID药物的危险性，以及需要 避免使用这类药物。在处方或药店购买NSAID时采取多种措施对患者进行提醒。因为NSAID常由那些未意识到这些作用的人开出的，患者应咨询 并建议售货商不能使用这种药物。对于那些有电子病历的单位，应该在系统里存放关于这方面的一些安全措施。应在首页标明HF患者应避免使 用NSAID药物和/或当为HF患者开NSAID电子处方时自动弹出警告。有些系统对HF患者将NSAID的使用设置成了高敏人群。