2009年4月11日，第七届默沙东AIIA论坛在青岛成功召开。论坛围绕当前高血压领域，特别是高血压糖尿病领域内临床关注的焦点问题与具有争论性的议题，从病理生理机制、临床研究以及权威指南等角度展开热烈的探讨。论坛特邀国内著名专家刘力生教授、林善锬教授、张运教授、刘国仗教授与余学清教授担任不同会场的主席，来自英国莱斯特大学Bryan Williams以及国内众多知名专家出席会议并发表了精彩的演讲。

现代高血压治疗策略：“替代终点”与硬终点
Bryan Williams  英国莱斯特大学 

    高血压疾病常随时间而进展，逐步损害心脏、肾脏、脑以及大小动脉等器官组织，并可引起或加重代谢紊乱。有效控制血压，逆转靶器官损害是临床高血压治疗的直接目标，而具体到年轻患者当以防治疾病进展，逆转结构损害为目的，老年患者当以预防临床事件为目的。大多数患者常因接受治疗时间过晚，而需要联合治疗方能有效控制血压。

    血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在降低血压和靶器官保护方面具有坚实的循证医学证据。LIFE研究提示，在有效控制血压的基础上，氯沙坦能更显著逆转左心室肥厚（P<0.0001）、降低房颤（HR 0.67，95%CI：0.55～0.83，P<0.001）、新发糖尿病的发生率（降低25%，P<0.001），并能减少蛋白尿的发生，提高肾小球滤过率。左心室肥厚、房颤、新发糖尿病以及蛋白尿等“替代终点”可作为反映预后、发病率和致死率的观测指标。 

    LIFE研究中氯沙坦的多效性提示以氯沙坦为首的RAS抑制剂是目前高血压治疗的基石。

糖尿病、高血压、RAS的相互关系
林善锬  复旦大学华山医院 

    分析病理生理机制可知糖尿病、高血压与RAS兴奋常相伴相随，互为影响。高血压的压力应激可诱发血管、心脏、肾小球内RAS兴奋，进一步导致靶器官病变，血管紧张素II可以引起胰岛素抵抗。葡萄糖代谢障碍可兴奋肾内RAS，生成过多的糖基化终末产物（AGE）。AGE增多可导致高血压、蛋白尿水平增高。蛋白尿和心血管（CV）危险度密切相关，在糖尿病患者中尤为显著，研究提示，糖尿病肾脏终点事件的相对危险随血压的升高而升高。而糖尿病患者体内活性氧（ROS）生成明显增多，ROS可造成血管多种病变。

    医学证据力证，控制高血压、纠正糖代谢紊乱是糖尿病治疗的关键。ARB通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）从而阻断血管紧张素II，导致胰岛素信号增强、胰岛血流增加，增强氧化应激和交感活性，加速脂肪合成。RAS 阻断可改善胰岛病变，例如氯沙坦可以改善胰岛β细胞功能、促进胰岛素分泌。

高血压合并2型糖尿病的药物治疗选择
孙宁玲 北京大学人民医院 

    糖尿病严重危害人类健康。高血压人群常发生糖尿病，我国高血压人群糖尿病发生率约为40%～50%，近似于发达国家（40%～60%）。糖尿病发生相关事件危险与SBP呈显著线性相关，既往糖尿病与新发糖尿病患者发生心血管事件危险约为无糖尿病患者的3倍。Steno-2研究提示严格控制糖尿病多个危险因素，在降低主要联合终点方面具有显著意义（P=0.007）。UKPDS研究提示，积极降压治疗比强化降糖治疗在卒中等事件方面获益更为显著（P<0.05），并且糖尿病患者中血压控制目标值更为严格，通常定为<130/80 mm Hg。

    不断增加的循证证据提示，各类高血压药物在改善高血压糖尿病患者不良临床事件方面能带来显著的临床获益。与“老”的降压药比较，新型降压药，如氯沙坦等在改善高血压糖尿病患者主要终点事件方面更具优势。LIFE研究中，氯沙坦能更显著降低糖尿病患者主要联合终点（P=0.031）（图1）、总死亡率（危险降低38.7%，P=0.002）以及心脏猝死率（危险降低51%，P=0.027）。蛋白尿作为糖尿病患者心血管事件主要预测因子，RENAAL研究提示，与对照相比较，氯沙坦治疗能持续降低蛋白尿（35%，P<0.001）。

   基于坚定的循证之上，包括ADA、JNC 7、2007 ESC-ESH等在内的权威指南均强调当将糖尿病的血压水平控制在<130/80 mm Hg内。2007 ESC-ESH甚至强调高血压合并糖尿病时，单药治疗当首选ARB，联合治疗时当以RAS系统抑制剂作为基础用药。

RAS抑制剂降压和肾脏保护——当前的争议和评论
侯凡凡  南方医科大学肾脏病研究所 

    当前，CKD的治疗手段仍十分匮乏，控制高血压是第一个被证实能延缓CKD进展的治疗手段，也是目前肾脏保护的基本策略。但在临床实践中CKD的降压治疗和肾脏保护间尚存一些争议与评论，主要表现在以下4点：
    1. 血压降到多低才能最有效地保护肾脏？ 尽管尚未得出一致结论，但总体认为维持较低目标血压更有利于肾脏保护。具体的共识是对所有CKD患者，血压应降低至<130/80 mm Hg，对尿蛋白>1.0 g/d的患者，血压应<125/75 mm Hg。
    2.选用何种降压药能保护CKD患者的肾脏？ 包括RENAAL研究在内的循证证据提示，RAS抑制剂应作为CKD降压的第一线药物。
    3.哪一类RAS抑制剂具有更好的肾保护作用？ ROAD研究、一项糖尿病肾病的荟萃分析以及一项非优越性分析结果一致性的提示，ACEI和ARB肾脏保护作用无明显的差异，但ARB的不良反应率低于ACEI，尤其是咳嗽的发生率。
    4.CKD患者联合应用ACEI和ARB有利还是有弊？ 对单用ACEI或ARB不能有效控制血压和蛋白尿的CKD患者推荐两药联合治疗。

2型糖尿病肾病治疗策略
陈楠  上海交通大学附属瑞金医院 

    现代社会尤其发达国家中2型DM和糖尿病肾病（DN）的发病率持续增高。DM的肾脏损害一旦发生，病情难以逆转，可见持续性蛋白尿，进行性发展至终末期肾病（ESRD），目前无有效方法防止其发生和恶化。当重视DN的早期筛查，微量蛋白尿（MAU）是DN最早期的临床表现，MAU期是惟一可逆转的窗口期，保护肾脏切实可行的措施就是密切监测MAU的发生。

    DN发病过程中，早期和进入ESRD前的防治至关重要。在遵循DN饮食管理的基础上，严格控制血糖、血压、血脂、达到靶目标，减少并发症的发生。而不断积累的循证证据证实ACEI和ARB在DN高血压及肾脏病变治疗中具有特殊保护作用。RENAAL研究中与对照组相比较，氯沙坦加常规治疗能显著降低蛋白尿（35%）与综合性终点危险性的发生率（16%）（表1）。MARVAL研究、PRIME研究（包括 IRMA-2 与IDNT）和BENEDICT研究等均证实了ARB和ACEI具有肾脏保护作用。基于充实的循证证据之上，AHA/ADA指南、2008年ADA指南均大力推荐ACEI/ARB首选用于DN治疗。进入ESRD期的DN患者，尽早选择合适时机进入透析治疗。

高血压的联合药物治疗
杨国君 宁波大学医学院附属医院 

    EUROASPIRE系列研究结果显示血压控制仍面临重大挑战。为有效实现血压达标，ISH/ESH白皮书发出号召，倡议接受联合治疗。ESH/ESC、JNC-7 等指南也积极推荐大多数患者当接受一种以上的药物联合治疗。氯沙坦/HCTZ（海捷亚），作为一种固定复方制剂，具有确切的控制血压作用，并可大大提高患者的依从性。 

    氯沙坦/HCTZ在单药基础上显著提高达标率，对于缬沙坦单药治疗4周未达标者，换用氯沙坦/HCTZ后血压控制（SiBP≤90 mm Hg）高达72%。氯沙坦/HCTZ尚适用于不同高血压危险患者中，一项析因分析提示，氯沙坦/HCTZ可使更多肥胖患者血压显著降低（P<0.001）。而一项2型糖尿病高血压的研究提示，氯沙坦/HCTZ初始治疗降压效果显著优于雷米普利（P<0.001）。

    氯沙坦/HCTZ起效迅速，24h强效平稳控制血压，T/P值高达85%。具有良好的依从性，研究提示选择不同药物组合患者依从性不同，其中ARB加小剂量利尿剂的依从性最高。

    论坛上各位专家畅所欲言，紧密结合自身临床经验，为与会者带来一场学术的盛宴。会中来自台湾的洪惠风教授、阜外医院的刘国仗教授以及第三军医大学全军高血压代谢病中心的祝之明教授也发表了精彩的演讲。各位专家认为，高血压糖尿病、糖尿病肾病中，RAS抑制剂具有重要的治疗地位。联合治疗是提高降压达标的重要手段，其中ARB联合小剂量利尿剂的固定复方制剂降压疗效好，