动脉粥样硬化性疾病己成为全球和中国人口的主要死亡原因。为进一步推动一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》（以下简称《共识》）项目于2009年4月12日正式启动。包括胡大一、潘长玉、崔丽英、陈忠等知名专家在内的各学科专家，探讨《共识》的制定方案。《共识》的制定从我国国情出发，根据循证医学证据，并借鉴国外相关指南，从危险因素评估、动脉功能无创检测、生活方式干预、调脂、降糖、控制血压以及阿司匹林的使用等方面提出建议，以指导临床工作者合理地进行动脉粥样硬化性疾病的一级预防。在此基础上6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了《共识》讨论稿。此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。

    动脉粥样硬化血栓事件一级预防 阿司匹林是目前惟一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物，其效益已经通过六项大规模随机临床试验得到证实，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。对全部六项一级预防试验的资料进行汇总分析，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51 342例女性中，阿司匹林治疗使主要心血管病事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62）。在44 114例男性中，阿司匹林使主要心血管病事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15）。这些结果表明，阿司匹林用于一级预防能显著减少人群的主要心血管病事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。这种性别差异的原因还不清楚，一种可能的解释是研究纳入了低危患者，以致观察到的心血管病事件数量太少，无法检出实际存在的治疗效益。 除BDT外，其他五项试验均显示阿司匹林伴随着显著增高的出血风险，这种风险没有性别差异：最常见的大出血部位是胃肠道，最常见的小出血类型是鼻衄和碰撞后容易发生皮下出血，出血性脑卒中的风险亦增高。因此，阿司匹林用于一级预防能显著减少心血管病事件，但也显著增加出血的风险，只有在获益-风险比合理的人群中，才能推荐长期使用阿司匹林。 获益-风险比主要取决于人群的心血管病危险程度，即该人群在今后若干年内发生主要心血管病事件的概率。2002年美国预防工作组（USPSTF）发表阿司匹林用于心血管病一级预防的声明，指出对于5年内发生冠心病事件危险性≥3%的患者，使用阿司匹林有合理的获益-风险比。美国心脏协会的心血管病和脑卒中一级预防指南认为，高危患者、特别是10年冠心病事件危险性≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160 mg/d。欧洲2007年版高血压指南提出，高危和极高危的高血压患者在血压有效控制后可使用阿司匹林75~100 mg/d。美国糖尿病协会认为，对于心血管病危险增高的1型或2型糖尿病患者（年龄>40岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿），应采用阿司匹林进行一级预防（75~162 mg/d）。美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于10年心血管病事件危险>10%的中、高危患者，剂量75~100 mg/d，不需加用氯吡格雷。 USPSTF最近修订了阿司匹林用于心血管病一级预防的推荐内容：①45~79岁的男性，在降低心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林；②55~79岁的女性，在降低缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林；③在80岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险；④不推荐55岁以下女性用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。评估获益-风险比时，必须考虑患者的10年冠心病危险和年龄（表1）。对于获益与风险接近的患者，应通过医患沟通决定是否使用阿司匹林；当预期获益远超过风险时，阿司匹林的推荐力度增强。 共识 建议阿司匹林75~100 mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：
 
● 45~79岁男性，10年冠心病危险≥4%~12%、没有胃肠道出血的高危因素
● 55~79岁女性，10年脑卒中危险≥3%~11%、没有胃肠道出血的高危因素
● 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿
● 高血压但血压基本控制（<150/90 mm Hg），同时有下列情况之一者：①年龄50岁以上；②有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病
● 合并下述三项及以上危险因素的患者：①血脂异常，②吸烟，③肥胖，④50岁以上，⑤早发心血管病家族史 ● 其他10年心脑血管疾病事件危险≥10%的中、高危患者
● 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用
● 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比，并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林
 
阿司匹林一级预防指南荟萃

◆ 美国高血压学会（ASH）2008指南  对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量：75~162 mg/d）抗血小板治疗。
◆ ESH/ESC 2007指南  高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心肌梗死降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。
◆ JNC 7指南  血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。
◆ 中国高血压防治指南2005  小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险≥20%的高血压患者有益。 ◆ ADA 2009指南  1型或2型糖尿病患者有以下任何一项高危因素者，应采用阿司匹林（75~162 mg/d）一级预防心血管疾病风险：年龄大于40岁；或有CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常以及蛋白尿。
◆ 中国2型糖尿病指南  心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75~162 mg/d作为一级预防措施：
△ 年龄>40岁 
△ 吸烟  
△ 血脂异常
△ 高血压（130/80 mm Hg） 
△ 心血管疾病家族史 
△ 微量或明显蛋白尿  30~40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。
◆ ACCP 8指南  对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75~100 mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗。（推荐等级：1A级） 
◆ AHA/ASA 2006脑梗死一级预防指南 　　●  获益大于风险的患者（10年心脑血管事件风险≥6%～10%），推荐长期使用阿司匹林  75~100 mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）。（1级推荐，A级证据） 　　
●  无症状颈动脉狭窄患者，若无禁忌推荐应用阿司匹林。（1级推荐，B级证据）
◆ USPSTF 2009指南 　　
●  服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励45~79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（A）。 　　●  服用阿司匹林预防缺血性脑卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励55~79岁女性应用阿司匹林预防缺血性脑卒中（A）。

《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》编委组专家

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