问题：闭塞性血管病变患者服用低剂量阿司匹林确定明显获益。那么阿司匹林在一级预防中的益处和危险如何？

    方法：作者对长期使用阿司匹林和未使用阿司匹林治疗的6项一级预防研究（95 000例低危患者，660 000人-年，3554件严重血管事件）和16项二级预防研究（17 000例高危患者，43 000人-年，3306件严重血管事件）的数据进行了荟萃分析。主要终点为严重血管事件（心肌梗死[MI]、卒中或血管源性死亡）和严重出血。基于治疗期间第一次事件的意向性治疗分析做出结论。

    结果：1项一级预防研究中入组的为高血压患者，2项研究中入组的为有冠心病危险因素的患者。每日阿司匹林剂量从75至500 mg不等，1项研究是325 mg阿司匹林隔日1次。6项研究中有4项为阿司匹林-安慰剂对照研究。平均随访时间从3.7至10年不等。在一级预防的研究中，服用阿司匹林组中严重血管事件发生率降低12%（0.51%阿司匹林 vs. 0.57%安慰剂，P=0.0001），主要原因非致死性MI降低了1/5（每年0.18% vs. 0.23%，P<0.0001），但对冠心病死亡无明显作用。对卒中的净作用无显著性意义（每年0.20% vs. 0.21%，P=0.4），血管性死亡事件无明显差异（每年0.19% vs. 0.19%，P=0.7）。服用阿司匹林增加了严重胃肠道出血和颅内出血的发生（每年0.10% vs. 0.07%，P<0.0001），冠心病的主要危险因素也是出血的危险因素。在二级预防研究中，服用阿司匹林可显著降低严重血管事件的发生（每年6.7% vs. 8.2%，P<0.0001），对出血性卒中的增加无显著性意义，但是总卒中（每年2.08% vs. 2.54%，P=0.002）和冠状动脉事件（每年4.3% vs. 5.3%，P<0.0001）的发生率降低1/5。 结论：对之前无疾病患者的一级预防研究表明，阿司匹林“净价值”还不能确定，应该权衡闭塞性事件减少与严重出血性事件增加间的利弊。进一步的研究仍在进行中。

    评论：20世纪80年代进行的美国医生健康研究（>22 000名男性患者）表明，在>50岁的患者中使用阿司匹林325 mg 隔日1次，首次心肌梗死发生的危险降低44%（P<0.000 01）；研究人群大部分为低危患者。对阿司匹林与卒中或死亡关系的临床判断，几乎无卒中或是死亡发生。这些结果是目前出血危险低、血压控制良好的中年和老年男性使用低剂量阿司匹林治疗的理论基础。与此相反的是，在女性健康研究中，阿司匹林100 mg隔日1次不能预防大部分低危女性心血管因素导致的首次MI或死亡的发生。阿司匹林组卒中的发生率降低了17%，有显著统计学差异。在年龄≥65岁的女性中，服用低剂量阿司匹林最大的获益为严重心血管事件的发生率降低了26%。指南建议对≥65岁的女性，以及估计不服用低剂量阿司匹林每年事件发生率>1%的女性，使用阿司匹林预防卒中的发生。 有充分的理由进行进一步的研究来探寻阿司匹林在一级预防中的最佳使用方法。与预期相反，近来两项关于糖尿病患者的研究并没有发现低剂量阿司匹林在心血管事件预防中的作用。其中一项为一级预防研究（Ogawa H， et al. JPAD trial， JAMA 2008;300:2134-2141），另一项研究为糖尿病患者中无症状性外周血管病研究（Belch J， et al. POPADAD trial， BMJ 2008;Oct 18:[Epub]）。我们需要的是在一级和二级预防中比阿司匹林更加有效和安全的抗血小板药物。当然，不是所有的新药都有较好的费效比。 

Lancet 2009;373:1849-1860.