二十世纪七十年代，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开创了冠心病治疗的新纪元。但是较高的再狭窄率（30%~50％）成为这项新技术应用的弊端，随着裸金属支架（BMS）的应用，再狭窄率明显降低（15%～20%），但仍不能令人满意。2001年，药物洗脱支架（DES）横空出世，将再狭窄降低到5%～10％，成为了冠状动脉介入治疗史上又一里程碑式的进展，使得“告别再狭窄”的梦想成为现实。

    由于支架的金属特性容易活化血小板，因此可能导致支架血栓形成。在二十世纪九十年代初期，还没有双联抗血小板治疗的时候，置入BMS后支架血栓的发生率高达10%～15%。在当前的双联抗血小板治疗（阿司匹林和噻吩吡啶）下，12个月内支架血栓的发生率已降至1%左右。随着DES的广泛应用，晚期血栓和极晚期血栓的发生逐渐引起了人们的关注。

    支架血栓的ARC定义

    为了统一临床研究中对支架血栓的定义，美国学术研究协会（Academic Research Consortium，ARC）在2007年建议对支架血栓采用新的定义。根据病理、冠脉造影结果和临床表现将支架内血栓发生的可能性分为3类：1.肯定性支架血栓（Definite/Confirmed）：急性冠脉综合征并经造影证实存在血栓形成阻碍血流或病理证实血栓形成；2.可能性支架血栓（Probable）：支架置入术30天内不能解释的死亡或未经造影证实靶血管重建区域的MI；3.不能除外的支架血栓（Possible）：支架置入术30天后不能解释的死亡。同时根据介入治疗后支架血栓发生的时间分为3类：1.支架术后24小时内发生的血栓称为急性支架血栓（Acute ST）；2.支架术后24小时到30天内发生的血栓称为亚急性支架血栓（SAT），上述两种血栓也统称为早期血栓（Early ST）；3.发生在术后30天到1年内的血栓称为晚期支架血栓（LST），而在1年后发生的血栓称为极晚期支架血栓（VLST）。这一新定义的问世为评价冠脉支架血栓的临床试验提供了一个统一的标准，有助于避免因评价终点不同导致的不同研究间缺乏可比性的问题；同时该定义也为临床工作者诊断支架血栓提供了明确的标准，具有重要的现实意义。

    根据支架血栓的ARC定义，最近的研究和荟萃分析显示DES和BMS晚期血栓的发生率没有明显差别，大约0.5%。Spaulding等对4项关于Cypher的试验（RAVEL， SIRIUS， E-SIRIUS， C-SIRIUS）进行荟萃分析显示，根据ARC定义，1748名患者中支架血栓的总体发生率在BMS组为0.8%，西罗莫司洗脱支架(SES)组为1.8%（P=0.53）。Stone等对9项研究（RAVEL， SIRIUS， E-SIRIUS， C-SIRIUS， TAXUS I-V）进行荟萃分析显示，3513名患者中支架血栓的总体发生率BMS为0.6% vs SES为1.2%（P=0.2），BMS 0.9% vs PES 1.3%（P=0.3）。Stettler等对38项研究荟萃分析显示，支架类型不是晚期血栓发生的预测因素，晚期血栓的发生率在BMS组为1%，SES组和PES组均为1.1%（P=0.62）。来自于瑞典的SCAAR研究在2003到2006年间共入选了47967名患者，随访1～5年。结果发现，置入DES的患者远期死亡率和MI发生率与BMS没有明显差别，但DES组在高危患者中再狭窄率明显降低。

    关于极晚期支架血栓的发生，目前的数据较少，还仍有争议。多个研究报道DES置入后极晚期支架血栓的发生率为每年0.4%～0.6%。Stettler等的荟萃分析包括18023名患者，其中PES组极晚期支架血栓的发生率明显增加。总的来说，与BMS相比，置入DES后极晚期血栓发生的风险明显增高。

    支架血栓的危险因素
1.患者相关的危险因素
急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全、LVEF减低、过早停用抗血小板药、抗血小板药物抵抗
2.病变相关的危险因素
病变长度和直径、术前最小管腔直径（MLD）和狭窄程度、C型病变、分叉病变
3.手术相关的危险因素
支架长度、最大球囊直径、术后MLD和残余狭窄、每个病变的支架数目、放射治疗、支架膨胀不良或贴壁不良、血栓、夹层
总体来讲，根据估算的危害比（hazard ratios，HR），支架血栓发生的危险性如图所示。

    由上图可见停用抗血小板药物是支架血栓发生最重要的危险因素。停用抗血小板药物在早期支架血栓形成方面的作用是毫无疑问的。Iakovou等报道其相对危险为161.17。至于晚期或极晚期血栓，目前尚无定论。研究显示停用抗血小板药物是晚期支架血栓形成危险因素，其相对风险为24.79～57.13。Schulz等的研究显示在术后6个月内停用氯吡格雷治疗与支架血栓的形成明显相关（P<0.001）。

    最近观点认为抗血小板治疗药物抵抗也是支架血栓发生的一个危险因素，抵抗分为生物学抵抗和临床抵抗，但其定义目前仍未统一。对阿司匹林或氯吡格雷抵抗患者常用的措施是增加剂量或是联合使用西洛他唑。

    对晚期支架血栓的组织病理学因素进行分析发现，除了支架内膜覆盖延迟外，慢性炎症反应、支架近端或远端动脉粥样硬化进展也是重要的病理学因素。另外严重的支架内再狭窄也可能导致晚期或极晚期支架血栓形成。无支架覆盖的动脉内膜撕裂、夹层也可以导致支架血栓形成。支架近端的易损斑块破裂也可能波及临近的支架内，导致晚期血栓的形成。

    支架血栓的防治策略

    急性心肌梗死是支架血栓最常见的临床表现形式，支架血栓也可以导致原因不明的猝死。对于肯定的支架血栓，院内死亡率高达10～30%，其余为非致死性心肌梗死。

    2007年1月，AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA联席专家小组荟萃分析了双联抗血小板治疗对预防缺血性心血管事件和支架血栓事件的一系列临床试验，建议在置入DES后阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗应至少持续12个月。但是由于延长双联抗血小板治疗会导致出血事件明显增加。目前对于出血风险较高的患者和冠心病高危患者究竟需要多长时间的双联抗血小板治疗，其风险和获益比还需要进一步研究证实。

    TRITON TIMI-38研究的亚组分析显示，与氯吡格雷相比，新型抗血小板药物普拉格雷可以更好地抑制血小板聚集，明显减少支架血栓事件的发生。对于高危患者，还应在围术期合理应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

    预防支架血栓形成最好的方法是成功进行PCI手术。在支架植入过程中应注意合理运用各种介入技术。比如，支架贴壁不良是导致支架血栓的重要原因，冠状动脉血管内超声（IVUS）则可以用来指导选择合适的支架，以及评价支架的膨胀效果，必要时进行高压后扩张以保证支架充分贴壁。对于斑块负荷过重及严重钙化的病变，可先通过旋磨技术来减少斑块负荷、扩大管腔，而不能一味通过增加球囊扩张压力来使管腔扩张。

    临床医生还应根据患者的具体情况有选择地应用DES，对于再狭窄发生风险较高的患者，如糖尿病、桥血管病变、小血管病变（<3mm）能够明显获益于再狭窄率的降低，因此应选择DES治疗。而对于其他冠脉病变（如参考血管直径较大的单支病变）应进行价-效比分析，并合理选择BMS治疗。

    对于复杂冠脉病变如分叉病变，应强调支架植入后球囊对吻扩张技术（final kissing）的应用，以保证主边支支架的充分贴壁，减少支架血栓事件发生的风险。

    多数情况下，支架血栓临床表现为急性心肌梗死。Jeong等的研究发现，支架血栓几乎全部由血小板组成，其中纤维蛋白含量很少。因此，对于支架血栓患者，溶栓效果较差，应推荐紧急PCI。同时应用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂也是一个很好的选择。治疗的关键点是快速恢复前向血流，因此首选紧急PCI。对于是否应是否进行血栓抽吸，目前仍有争议。

    总的来讲，支架血栓是介入心脏病学领域的一个非常严重的并发症。其中停用抗血小板治疗是支架血栓发生的一个最强的预测因子。目前仍不能确定双联抗血小板治疗的最佳疗程。BMS和DES在早期和晚期支架血栓发生方面没有明显差异，但对于极晚期支架血栓，DES却明显高于BMS，但是，DES却没有增加死亡率，这与DES术后再次血管重建率较低有关。