《国际循环》：2009年中国心衰论坛会议已经于2009年8月20日-23日在大连胜利召开。您作为本次大会的协办单位主要负责人，能否为我们介绍一下这次会议较以往的会议相比有哪些新的亮点或特色？

杨延宗教授：心力衰竭已经日益成为心血管病中最常见、危害最大的疾病之一，并成为众多其他类型心血管疾病殊途同归的终末期表现。由于我国逐渐步入老龄化的进程，而且很多如高血压与糖尿病发病越来越高，预防的观念仍然欠缺，使得心力衰竭发病率越来越高。更重要的是，心衰治疗困难，对医疗资源消耗巨大，该类病人常需反复住院，住院费用非常高，而且治疗效果较差，预后不佳。因此，心力衰竭的治疗越来越得到国际和国内各位同道的广泛关注。

针对心力衰竭的如此大规模的综合性学术会议在我国还是第一个，而参与代表的热情和踊跃程度也从现场气氛中可见一斑。本次会议的日程题目设置经过了精心的安排，汇集了进来的欧洲心衰会议、北美心衰会议，甚至印度心衰会议的一些热点题目并根据我国国情进行综合筛选。综合起来看，本次中国心力衰竭论坛在学术方面主要有以下亮点：①体现病因学研究的进展，从基因学、蛋白表达、干细胞等到心肌的代谢、收缩舒张功能、心肌的血供营养各个方面。②涵盖了最新的诊断和评价技术。包括血流动力学、影像学、心电学、血液生化指标，甚至心肌活检等等。③强调早期预防的干预，不仅包括高血压、糖尿病等基础疾病的干预治疗，也包括戒烟、锻炼等等生活方式的改善。④推进循证医学证据的理解。尤其对于一些疾病的二级预防，例如b受体阻滞剂、ACEI/ARB等的应用。⑤重视特殊类型的心衰的诊治，包括右心衰、射血分数正常的心力衰竭等。重视心力衰竭与房颤等心律失常、以及心源性猝死的评价、诊断和治疗。⑥心力衰竭的非药物治疗也是会议中的一个重要方面，如心脏再同步治疗（CRT），以及心衰合并心律失常的导管消融治疗。另外，外科的器械治疗如辅助泵、心脏移植等等也进展迅速。⑦关注心衰并发症以及合并症的治疗，包括心力衰竭的肾病、脑血管病等等的支持和辅助治疗。⑧加强心衰患者的院外监测、管理和康复、以及相关心理治疗。⑨着重强调了心衰各方面治疗的规范化和一致性。

另外，在本次会议组织形式上也体现出众多特色。①本次论坛的举办，除国内众多专业协会支持与参与外，还获得了美国心脏病学会（ACC）、美国心律协会（HRS）、国际动态心电图与无创心电协会（ISHNE）等多家国际行业协会支持与协办。以使得参与本次会议的各位代表能获得第一手的国外进展资料。②会议前举办了“心力衰竭治疗培训班”，针对基层医生多侧面多层次的进行了心衰规范化讲座与培训。③会议中还穿插进行心室再同步化治疗、心衰合并房颤的导管消融治疗手术演示，使得观众更直观地了解和分享最新的技术进展。④会上形式多样，包括争鸣、辩论、讨论、专家见面会、现场表决、病例报告等多种方式，使得每名参会代表都能够反映自己的想法，发表自己的观点，增强会议的互动性。⑤设立了“优秀论文奖”。以奖励在心衰基础和/或临床有突出学术贡献的医师，为其提供阐明学术观点、交流学术成果和与知名专家对话的平台。⑥本次会议除一般的论文汇编外以及每日新闻外，还有我们中心精心翻译并编辑的《HRS.2009摘要中文版》《2009 ACC/AHA成人心力衰竭诊断和治疗指南最新更新：中文版》等，更重要的是，本次会议期间还推出了《射血分数正常的心力衰竭诊断和治疗：中国专家共识》《心力衰竭合并心律学异常的诊断和治疗：中国专家共识》这两份指导性文件，无疑将进一步推动中国心力衰竭治疗的规范化诊治水平。

总之，这是中国心衰领域、甚至是心血管领域一次非常成功的会议，通过这个会议，参会代表规范了心衰的常规诊治方法，了解了心衰的最新进展。更重要的是，通过这次中国心力衰竭论坛，唤起了整个心血管领域对于心衰的重视，并将通过会议本身以及会后的一系列具体工作进一步推动心力衰竭诊治水平的提高。

《国际循环》：房颤是临床最常见的持续性心律失常之一，除见于大多数器质性心脏病外，在正常人群中，随着年龄的增加，其发病率已呈逐年升高趋势，因此，针对房颤预防、早期诊断以及早期治疗方面，您能否给我们做一下简要概括？

杨延宗教授：房颤是最常见的持续性心律失常，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高，60岁以上的人群中，发病率高达6%以上。关于房颤的发病机制目前还不是完全清楚，也正因为此，目前房颤的确切预防方法还无从谈起。但是对于部分合并器质性心脏病的病人，原发病的控制，例如高血压、糖尿病的控制。另外，近年来一些非抗心律失常药物对房颤的上游治疗作用越来越得到大家的重视，也可以作为房颤预防的一个重要手段。比如：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调控药物。房颤本身和常伴随房颤存在的左房压力增高可使RAAS明显激活，血管紧张素转换酶活性增加，Ⅰ型血管紧张素Ⅱ受体密度增高，刺激心脏成纤维细胞增殖，引起结构重构。与窦性心律相比，房颤患者心房肌组织醛固酮水平明显增加，心房肌组织醛固酮在房颤结构重构中起重要作用。醛固酮水平的增高也可导致心肌结构变化和体液潴留，干扰自律性平衡。血管紧张素及其受体具有的离子通道调节作用，而离子通道的改变正是诱发“电重构”的重要物质基础之一。临床研究证实，ACEI和ARB可以降低房颤发生率，降低心房压力、减少房性早搏、减少心肌纤维化。有趣的是，ACEI或ARB药物与抗心律失常药物合用，较单纯使用抗心律失常药物更能减少房颤复发，尤其是与胺碘酮合用疗效更佳，当然尚缺乏随机临床试验证据。另外，他汀类药物也显示了在特发性持续性房颤患者维持窦性心律的作用。有荟萃分析显示，既往房颤病史的窦性心律患者、心脏手术或急性冠脉综合征药物治疗患者，应用他汀类药物后新发房颤率或房颤复发率明显降低，且预防复发的有益效应可能比房颤的一级预防更为明显。近年研究显示，炎症在房颤发生、复发和维持中具有重要作用，他汀类可能通过抗炎抗氧化以及阻止冠状动脉疾病进展等多种独立于调脂作用之外的效应发挥作用，其直接的抗心律失常效应可能与跨膜离子通道改变有关。另外，研究者认为，血脂异常与RAAS间有联系，他汀类可能通过下调RAAS而发挥抗心律失常效应。另外，有报道糖皮质激素、鱼油等都显示了部分抗房颤的作用。

对于房颤的早期发现，目前还更多的是针对无症状性房颤来说。有症状者多能早期发现。因而目前的早期诊断定位于无症状性房颤患者，定期的体检通常是必要的。早期发现后针对房颤进行早期治疗也十分重要，尤其是存在房颤致房颤这一电重构与解剖基础的时候。甚至可以这么说，如果多数患者能够在阵发性房颤的早期干预甚至根治的话，将会减少大量的持续性房颤或者永久性房颤患者的出现。目前，很多抗心律失常药物治疗仍然不理想，而导管射频消融近年来发展迅速，而且逐渐进入一个成熟稳定的阶段，为很多患者的早期治疗提供了一个合理的选择。

《国际循环》：房颤患者最为常见并发症之一：缺血性脑卒中，这也是房颤病死率的主要原因；目前华发林是一种有效的治疗药物，但其需要监测INR，我国有很多农村患者，他们要做到定期监测比较困难，针对这类患者有无更好的方法？阿司匹林能否替代华发林？

杨延宗教授：目前，临床上普遍存在华法林应用不足的问题。近年美国的一项调查显示，心脏科医生只对72%的房颤患者应用华法林，而非心脏科医生仅46%。在我国房颤的抗凝治疗远远滞后，目前自然人群中，约95%以上的患者从不用华法林抗凝治疗；应用华法林抗凝者近1/4未系统监测INR，或INR保持在无效的低水平。以下几个原因造成这种不足：房颤发生血栓栓塞事件的严重性尚未引起医生的足够重视，抗凝意识亟待提高；华法林药效受多种因素(年龄、白蛋白水平、食物、药物、疾病状态等)的影响，治疗窗窄；另外，临床上对病人的宣教力度不够，监测INR的不便造成患者对治疗的依从性差；而且许多基层医院顾及成本回收问题，未开展INR的检测项目，给临床工作带来许多不便。因此，建立完善的抗凝治疗体系包括指南的推广、医生的继续教育；大规模临床试验的开展；成立抗凝门诊，由有经验的医师指导抗凝监测；让房颤患者了解有关抗凝药物的知识，提高患者的依从性，是一种提高成本效益的方法。另外，目前一些新药的研发也在逐步脱离INR的监测，为将来提高依从性带来可能。

目前，阿司匹林不能完全替代华法令，尤其是对于CHADS2评分大于2分者。需要大家关注的是，最近公布的ACTIVE-A试验比较了氯吡格雷加阿司匹林组合和金标准华法林，结果显示传统的口服抗凝药华法林在预防Af患者的血管事件方面优于联合用药方案。它是一个双盲的随机对照试验，入选了近八千例有至少一个危险因素的房颤患者。所有患者都服用75~100 mg/d的阿司匹林。之后随机分为两组，一组加服75 mg/d的氯吡格雷，一组加服相对照的安慰剂。主要终点是卒中、心肌梗死、非中枢神经系统的栓塞、以及血管事件造成的死亡。次要终点是严重的出血事件。 结果表明，氯吡格雷使大出血事件的发生率由1.27%升至2%，增幅为58%。而它可使卒中的风险降低28%，心肌梗死的发生风险降低23%。 已知华法林可使卒中的风险降低38%，而大出血的发生风险增加70%，颅内出血的风险增幅更高达100%。因此对于不能耐受华法林的房颤患者，联合使用阿司匹林及氯吡格雷，是一个相对理想的选择。

另外还有一些非药物手段，例如经皮左心耳堵闭术等等也可以起一定作用，但在我国开展较少。相比较而言，导管射频消融术根治房颤给很多患者提供了较好的防治血栓的选择。 

    《国际循环》：针对房颤心律，采取“节律控制”或是“室率控制”策略，仍存在争论；理论上转复房颤并维持窦律更符合生理学要求，有助于心功能改善