吴永健教授 北京阜外医院

《国际循环》：您可以评价一下目前ACS患者PCI治疗还存在哪些未能解决的问题？

吴永健教授： 1999年之前，ACS患者行PCI还不是常规治疗。随着新的药物和抗血小板制剂的出现，越来越多的患者行介入治疗越来越安全。现在大量的研究也提示，急性冠脉综合征的患者，尤其高危人群最能从PCI治疗中受益。至于没有解决的问题，有很多，如支架的选择，治疗时机，术前抗血小板治疗，包括IIb/IIIa受体拮抗剂的剂量情况等，目前都处于研究当中。尤其是急性冠脉综合征的介入治疗时间是在病情稳定之还是在急性期进行？介入前氯吡咯雷的剂量是600 mg还是300 mg？这些都是有争议的问题，可能会在不久后得到解决。无论如何PCI治疗急性冠脉综合征应该是一个趋势。

《国际循环》：对于逆行早期保守治疗和延迟介入治疗非ST段抬高的急性心肌梗死患者，抗凝治疗方面有哪些原则？

吴永健教授：如果为ACS的患者，早期不进行介入治疗，应该考虑抗凝治疗。因为ACS的发病基础是血栓形成。前些年研究显示：给予低分子肝素能够明显减少ACS患者的死亡率及心肌梗死的发生率。如果患者进行了介入治疗，在药物治疗基础上进行了PCI治疗，术后的抗凝治疗应该比稳定型心绞痛的患者更积极些。虽然现在没有明确结论必须用，但从临床角度看，这些患者的血液粘度性较高，所以在没有禁忌症的情况下，应该积极抗凝治疗。

《国际循环》：请您谈一下对PCI术后氯吡格雷抵抗的处理上有哪些新的进展，您对此有什么建议?

吴永健教授：目前为止还没有确凿的诊断手段显示患者确实存在氯吡咯雷抵抗，这是我们遇到的最大的问题。反应PCI术后患者有氯吡咯雷抵抗的方法有很多种，但每一种都不是金标准，都没有办法肯定检查后确认有氯吡咯雷抵抗。因为有的患者查出有抵抗，但并没有形成血栓，相反地，检查结果显示没有氯吡咯雷抵抗的患者，却有血栓形成。这些方法之间没有一致性，所以给临床带来很多困惑。但至少现在提出了氯吡咯雷抵抗的概念，提醒医生在治疗患者时，应该考虑到氯吡咯雷抵抗出现的可能性以及带来的问题，已经是一种进步。对于氯吡咯雷抵抗的处理，应该根据具体情况，例如患者为三支血管病变，如果两个血管都放了双支架，一旦患者为氯吡咯雷抵抗，那么可能三支血管同时形成血栓，后果非常严重。对于这样的患者，应该先做一支血管，过2~3周后发现没有血栓等病变出现，说明患者没有氯吡咯雷抵抗，再对另外一支病变进行处理，这样就避免了一次性全部做完后引起氯吡咯雷抵抗的严重后果。

《国际循环》：最近研发的新的抗血小板药物有望提高ACS患者的临床预后和安全获益，包括prasugrel， cangrelor， and ticagrelor，请您谈一下这些药物的应用前景。

吴永健教授：我相信这些药物的应用会真正改变现在药物应用的局面。最初抗血小板的药物只有阿司匹林，之后出现了氯吡咯雷可以用于行裸支架治疗的患者，氯吡咯雷。现在还出现了新的问题，放了药物支架后也有血栓形成的可能，也可能出现抵抗或药物强度不够，或患者不敏感等其他因素。新的强效药物，副作用更小，对于防止血栓形成无疑是更好的选择。所以我认为抗血小板药物从历史上是一步一步走过来的，会越来越好。

《国际循环》：近年来，直接针对Xa途径的抑制剂大量研发，它可以更有效地抑制凝血而降低出血风险，其中磺达肝癸钠是第一个FDA批准上市使用的Xa因子抑制剂，开始时主要应用于静脉血栓防治，继而适应症不断拓展，目前可以用于ACS治疗，您对此有何见解？

吴永健教授：临床试验已经明确了它不仅适用于静脉血栓，而且对于动脉血栓尤其是肾功能不全的患者，相对更安全。临床中有很多种低分子肝素，每种低分子肝素的代谢途径和作用特点都不一样，可以给临床提供不同的选择。