正方观点：男女别途，CAD诊治必需慎之又慎

    研究资料显示，每年死于CAD的人数女性高于男性。尤其是年轻女性CAD死亡率呈增高趋势，女性在到达医院之前的猝死率亦高于男性。近年来，随着CAD诊治的进展，男性CAD患者发病率和病死率下降，而女性患者的发病率和病死率却呈逐年上升趋势。我国两性CAD死亡率均呈上升趋势，但女性死亡率增加幅度大于男性，甚至高至男性患者的2倍（图1）。

图1. 2010年北京地区CAD死亡率的预测结果

发病机制的性别差异

   Reynolds危险评分系统根据一个大的队列（n=24，588）研究发展而来，对女性进行了长达10年的追踪。除了传统的危险因素如年龄、收缩压、吸烟和早发的心肌梗塞家族史、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和糖尿病患者的糖化血红蛋白水平以外，还将炎性标志物高敏C-反应蛋白（hsCRP）水平作为评分指标，更有助于评估女性人群心血管的风险。整体而言，女性hsCRP水平高于男性，性别差异在青春期以后便显现出来，这种差异伴随炎症介导的自身免疫系统疾病的增高2-50倍。未来发生IHD的风险与hsCRP水平成比例增长，并与其他危险因素发生协同效应。此外，许多女性特有的危险因素如多囊卵巢综合征、绝经、妊娠期先兆子痫、口服避孕药等，都与IHD发生风险相关。50岁以后，女性整体胆固醇水平高于男性，绝经后女性HDL-C降低。美国1/3女性肥胖，7%体重指数大于40kg/m2并伴有死亡率增高。高甘油三酯血症对女性是更加独立危险因素。糖尿病的女性较男性有更高的IHD死亡率，与没有糖尿病的女性比较IHD的危险增加3.3倍。绝经后女性常常多个危险因素并存，包括肥胖、高血压和血脂异常，这些现象与雌激素介导的代谢紊乱有关（图2）。

图2.女性IHD的危险因素

    解剖学意义上阻塞性冠状动脉疾病的发生率女性相对较低，尽管心肌缺血发生率高、左心功能相对代偿，死亡率与年龄配对的男性相当甚至更高。冠脉造影显示女性冠状动脉多较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多。女性冠脉病斑块中脂质成分和巨噬细胞的含量丰富，纤维含量少，更易破裂并诱发血栓形成而发生急性冠脉事件。一项最新研究提示女性患者冠脉斑块中钙化斑块及混合成分斑块明显少于男性。根据WISE（Women’s Ischemic Syndrome Evaluation， WISE）研究的结果显示，冠状动脉的血管反应性异常，微血管功能异常和斑块浸蚀及末梢微血管栓塞是女性IHD的病理生理特点。因此有些学者认为“缺血性心脏病（IHD）”，可能比 “冠心病”更加适用于女性患者。对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用“微血管性心绞痛”这一术语。
  
临床表现的性别差异
   
   女性IHD症状多不典型且心绞痛的发生率高于男性。心绞痛症状多较轻且持续时间长，可能表现为乏力、牙痛、肩胛骨不适、胸部烧灼感、气促等，而典型的劳力后心前区压榨性疼痛并不多见。对于急性冠状动脉综合征，男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为气促、疲乏、肩背痛和大汗等，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。心血管病以心脏性猝死为首发症状的患者，女性发生的比率高于男性。女性CAD合并症多：女性IHD患者常有较多合并症，如糖尿病、高血压、代谢综合症、肥胖等。更多合并抑郁或焦虑等心理疾病。

    根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南，正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40%。伴有典型或不典型胸痛的女性患者中阻塞性冠状动脉病变显著低于男性，约50%的患者冠脉造影未发现有明显的阻塞性血管病变。女性患者较少发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI），而心肌梗死后死亡率却高于男性。在有STEMI的女性患者中，有10%～25%的患者冠脉造影未见明显的阻塞性血管病变，而男性仅为6%～10%。WISE研究显示，有胸痛症状但冠脉造影未证实有明显的阻塞性血管病变的女性患者死亡率增加。女性心肌梗死患者比男性更易发生再梗死，且右心肌梗死死的几率也相对高。心血管病以心脏性猝死为首发症状的患者，女性发生的比率高于男性。

    女性CAD易漏诊、预后差，无症状和有症状的急性心肌梗死漏诊的患者中女性占较大的比例，约占35%～45%。与男性相比，运动心电图诊断女性IHD的敏感性和特异性低。对有症状的女性患者采用非侵入性心脏影像学检查是有价值的。由于有效辐射的剂量女性略高于男性，女性行CT血管造影（CTA）应尽量减少射线照射。鉴于年轻女性一生中发生癌症风险较高，CTA检查要慎重。

治疗策略的性别差异
   
   女性急性冠脉综合征的治疗，有循证医学证据支持根据危险分层对高危和低危患者分别进行冠脉介入性治疗或保守治疗。近期的荟萃分析结果显示：冠脉介入性治疗均降低男性和女性的心血管复合终点的风险19%～27%。对心肌损伤生物标志物阳性的女性患者行冠脉介入性治疗可使复合终点事件降低33%，显著高于生物标志物为阴性的患者，然而在男性患者中并无此差异。溶栓治疗后，接受依若肝素的女性患者30天死亡或非致死性心肌梗死的发生率显著低于接受该药的男性患者，提示存在药物的性别差异。女性患者在抗栓治疗时更易出现出血并发症。

    AHA发表的“女性心脏病预防指南”对女性CAD患者做了相应的治疗推荐，证据来自一般人群的临床试验、女性亚组分析以及针对女性的临床试验。改善生活方式、控制危险因素是女性CAD患者治疗的基础，抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他汀类药物均在女性CAD患者的防治中占有重要地位。女性心血管疾病具有不同于男性的临床特点和病生理机制，女性体重指数低、内脏器官较小以及药物代谢相关酶类不同等特点，药物的代谢动力学方面也存在性别差异，提示了女性CAD的药物治疗具有特殊性。

     心血管疾病一级预防研究显示长期服用小剂量阿司匹林能降低健康女性发生脑卒中的危险，并能使65岁以上女性心肌梗死的发生率下降34％，但不能减少65岁以下女性发生心肌梗死或心血管病死亡。对于存在危险因素的女性，如年龄≥65岁，若血压控制满意和预防脑卒中和心肌梗死的获益可能超过胃肠道出血或出血性卒中的风险，可给与小剂量阿司匹林。
急性冠脉综合征试验的汇总分析显示GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低男性患者死亡或心肌梗死的发生率，而女性不事件增加，仅对存在冠状动脉血栓尤其肌钙蛋白升高的女性患者有益。

    女性交感神经的活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对β受体阻滞剂更敏感。Olsson等对美托洛尔在心肌梗死后二级预防的临床试验的汇总分析显示美托洛尔降低心血管病死亡女性优于男性。??研究显示，女性应用ACEI的获益可能小于男性。在临床实践中，他汀类药物用于女性，尤其是体型偏瘦的老年女性，更易出现副作用，肝酶升高和肌溶解较男性常见。多项随机前瞻性试验证明，激素替代治疗增加心血管病风险。HERS-I，HERS II试验中雌激素治疗增加血栓栓塞等的发生率，对心血管疾病或死亡均无获益。WHI（妇女健康行动）研究是绝经期后女性CAD一级预防的大规模随机双盲对照研究，因治疗组乳腺癌发病率增加且无心血管获益而提前终止；结果显示雌激素对50-59岁女性有保护效应，不能降低60以上女性CAD的风险。提示绝经早期应用雌激素可能有益，而较晚应用可能有害。2007年美国AHA等制定的妇女心血管病预防指南不建议应用激素替代治疗对绝经期妇女进行心血管疾病的一级或二级预防。部分妇产科专家认为，年轻或中年女性，如果更年期症状严重，采用短期替代治疗可能不增加CAD的发病率和死亡率，目前应用于绝经6年内，60岁以前的女性。

    女性患者接受溶栓及介入治疗的比例低于男性，女性仅约1/3。资料显示：在心肌梗死后六年，18%的男性和35%的女性再发心肌梗死，22%的男性和46%的女性进展为心力衰竭。一般将女性的事件发生率高归因于女性在急性心血管事件发生后血运重建率低。女性发病时年龄较大、心肌梗死后就诊时间延迟、缺乏典型ST段抬高及同时存在多危险因素致禁忌症增多导致女性心肌再灌注率低。部分研究提示，介入治疗联合应用抗血小板药物治疗时，女性患者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂及低分子肝素抗凝药更容易发生出血合并症。急性心肌梗死的女性患者介入术后更容易发生心力衰竭 ，比男性死亡率高。研究还发现，急性心肌梗死血运重建后年轻女性的死亡率高于同龄男性，在年龄小于55岁的患者中，女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症。