研究问题：接受阿司匹林、氯吡格雷、或华法林、或任何联合治疗的心肌梗死（MI）患者出血的长期风险如何？

    方法：研究者应该丹麦的全国注册研究，纳入2000-2005年入院首诊为MI、年龄≥30岁的患者。根据出院时的处方记录患者用药情况，包括以下几组：阿司匹林、氯吡格雷或维生素K拮抗剂单药治疗；阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+维生素K拮抗剂、或氯吡格雷+维生素K拮抗剂双联疗法；或包括所有三种药物的三联疗法。以药物暴露组作为时间变化的协变量，应用Cox比例风险模型评价出血入院治疗、复发MI和死亡的风险。

    结果：平均随访476天，40 812例患者中的1852例（4.5%）因非致死性出血事件入院。出血的年发病率在阿司匹林组为2.6%，氯吡格雷组为4.6%，维生素K拮抗剂组为4.3%，阿司匹林+氯吡格雷组3.7%，阿司匹林+维生素K拮抗剂组5.1%，氯吡格雷+维生素K拮抗剂组12.3%，三联疗法组为12.0%。出血的校正风险比在氯吡格雷组为1.33，维生素K拮抗剂组为1.23，阿司匹林+氯吡格雷组1.47，阿司匹林+维生素K拮抗剂组1.84，氯吡格雷+维生素K拮抗剂组3.52，三联疗法组为4.05。与无出血的患者相比，发生非致死性出血事件的患者出现复发MI或死亡的风险更高（37.9% vs. 18.4%）。各组从抗凝治疗至发生出血事件的时间不等，从氯吡格雷单药治疗的169天至维生素K单药治疗的275天。大多数非致死性出血事件发生在胃肠道。

    结论：在MI患者因出血而入院的风险随抗凝药物种类的增加而增大。

    评论：对于近期MI的患者，该研究为指导医生考虑应用Coumadin提供了更多证据。包含维生素K拮抗剂和氯吡格雷的三联和双联疗法具有出血的高危险性。三联疗法或Coumadin和氯吡格雷双联疗法应在谨慎评估具体患者的风险-益处比后应用。

（Hitinder S. Gurm， MBBS） Lancet 2009;374:1967-1974