背景：指南推荐华法林用于心房颤动患者，其依据仅仅是如果不进行抗栓治疗，就可能会存在缺血性卒中的风险。这种推荐是根据早期有关缺血性卒中发生率的研究而提出的，而对于抗凝治疗后出血风险的增加并没有明确说明。

    目的：确定华法林疗法在心房颤动患者中的临床净获益。

     设计：在1996-2003年间综合性卫生保健服务系统中，综合有关心房颤动患者的回顾性和前瞻性队列研究进行分析。

    患者：13 559例非瓣膜病性心房颤动成人患者。

    评分：从健康计划的记录和数据库中获取数据，包括华法林的应用、患者特征、CHADS2评分（充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病各1分，卒中2分）和终点事件。临床净获益定义为应用华法林后，缺血性卒中和系统性栓塞的年发生率减去由华法林的应用而导致的颅内出血的年发生率，并乘以影响的加权，患者基本情况的影响的加权为1.5，反映了颅内出血比血栓栓塞的临床影响更大。

    结果：患者随访累计超过66 000人/年。华法林治疗患者校正后总临床净获益每年为0.68%（95%CI为0.34%~0.87%）。有缺血性卒中病史（每年2.48%，95%CI：0.75%~4.22%）和年龄在85岁或以上的患者（每年2.34%，95%CI：1.29%~3.30%），校正后的临床净获益最大。CHADS2评分卒中风险分类为0和1时，华法林临床净获益基本上为0， CHADS2评分分类为4至6时，增加到2.22%（95%CI：0.58%~3.75%）。

    局限：可能存在残余混淆因素。通过筛选系统或无法获得医疗记录时，一些终点事件可能丢失。

    结论：在未治疗的最高风险的患者中，包括最大年龄组，华法林治疗的预期临床净获益最高。同时包含血栓栓塞和颅内出血风险的风险评估，可为心房颤动患者提供更具体的抗血栓治疗决策。

专家点评

     脑卒中等血栓栓塞并发症是心房颤动患者致残、致死的主要原因。ACCP8指南建议，所有心房颤动（阵发性心房颤动）伴有下列症状之一的患者应该给予华法林抗凝治疗（INR 2.0~3.0）：缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、系统性栓塞；如患者具有两项以上中危因素（年龄> 75岁、高血压病史、糖尿病、中重度的左心室收缩功能不全和/或心力衰竭）也应给予华法林抗凝治疗。但是，目前的抗凝指南是在基于没有华法林治疗发生血栓栓塞的前提下制定的，没有考虑到华法林治疗引起脑出血的风险，而且是从较早的研究中获取的关于卒中发生率的数据。ATRIA队列研究对13 559例非瓣膜病性心房颤动患者的回顾和前瞻性队列研究进行分析，评价华法林在心房颤动患者中预防血栓栓塞的临床净获益。结果显示，华法林治疗总临床净获益每年为0.68%；存在缺血性卒中和年龄在85岁以上者每年临床净获益更大，分别为2.48%和2.34%。CHADS2评分卒中风险分类为0和1时，华法林临床净获益为0，CHADS2评分分类为4至6时，临床净获益增加到2.22%。
 
    值得我们注意的是，在该研究中华法林降低脑卒中的风险比以往研究低，原因是该研究中华法林预防血栓栓塞的作用减去了其导致的颅内出血的作用，即为临床净获益。这一研究提供了一种评价华法林治疗临床净获益的模型，兼顾了华法林增加颅内出血的绝对危险和降低卒中的绝对危险。在这一模型中，70岁以下者和低危患者并不能从华法林的治疗中净获益。因此，临床上应根据心房颤动患者的危险分层和年龄合理选择抗凝药物，注意平衡血栓/出血风险。在未治疗的高风险患者包括最大年龄组（≥80岁）积极给予华法林的抗凝治疗。

                                                             
哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科  李为民  韩薇