争鸣焦点
所谓临界病变是指冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄达50%~70%，IVUS显示面积狭窄率在40%~60%的病变，急性心肌梗死死亡患者尸检结果提示，约70%的病变血管为临界病变，因此如何选择对这类病变的干预措施显得非常重要，它已成为广大心内科介入医生日渐关心的话题。

李为民教授
哈尔滨医科大学附属第一医院
    以往治疗措施的选择更侧重于患者症状或术者经验，缺少客观证据。目前，通过冠状动脉压力监测导丝和相应设备测定的心肌血流储备分数（FFR）可以更好地了解心肌微血管舒张状态，FFR<0.75作为判断临界病变有无功能意义的界限。根据患者症状选择治疗措施固然重要，对于症状典型，但检查结果显示为临界病变的患者，在除外其他因素引起的症状外，建议接受PCI治疗；但是对于症状不典型者，客观证据又显示有心肌有缺血表现者，如平板运动阳性、心电图有动态演变者，结合FFR选择治疗措施非常必要，如存在FFR<0.75情况，还应建议积极选择PCI治疗。因此症状加上FFR的综合判断，才能对临界病变选择最佳治疗措施。

陈韵岱教授
解放军总医院
    我个人认为，不能说症状和FFR谁比谁重要。但是我觉得在大多数情况下对临界病变来说，应该更重视FFR。因为临界病变既然称为临界，我们就应该关心其功能性的变化。而FFR正是这样一种功能性测定，如果FFR测定未提示缺血，的确在干预措施上就要慎重。血管内超声（IVUS）尤其是虚拟组织学（VH）超声可能可以进行补充性的评价，如果临界病变的斑块很不稳定，虽然可能其狭窄程度不够且功能性也没有太大变化，但有可能也需要干预。总之，我认为FFR功能性的评价应该是比较重要的。

周玉杰教授
首都医科大学附属北京安贞医院
    临界病变目前是一个难点，因为就像稳定火山会火山爆发一样，临界病变的爆发就是发生心肌梗死，现在还很难预测。临床研究资料尚不是很多，生物学和基因指标等虽有增高但是都不能确定。在影像学上，我们可以藉由造影来观察，或利用血管超声来观察斑块纤维化程度、厚度、脂核情况及其整体分布情况，另外还有光学相干断层成像（OCT）等。根据这些影像学检查，我们可以初步确定斑块的稳定性，但在国际上还没有一个金标准，还有待进一步研究。

沈卫峰教授
上海市交通大学医学院附属瑞金医院
    对这个问题我们已经开展了3年的研究，这是上海市的一项重大课题。对临界病变，国外开展的研究显示，FFR 0.85或0.9干预效果比较好，对低于0.70的患者亦可以干预，但是我认为对此不宜推广。目前我们尚不清楚，对冠状动脉造影显示狭窄70%以下的临界病变是否需要置入支架。国外有研究提示临界病变若将来发生心血管事件则易为严重病变，因此现在我们很多的医生对临界病变甚至狭窄50%以下的病变都置入支架，但是我认为这是错误的做法。是否进行干预的关键在于临界病变或斑块是否稳定，这一点很重要。我们可以用FFR检测，也可以用多普勒血流探测，多普勒仅显示冠状动脉狭窄的程度，不提示斑块的性质。对临界病变，我们目前还正在研究，我认为临界病变用强化的抗血小板治疗、抗栓治疗或者他汀治疗非常有效。但具体的研究结果预计还要一年后才能完成总结。国外的FAME研究纳入的是多支病变患者，对冠状动脉造影和FFR指导下进行治疗的效果进行比较显示，FFR指导可改善预后。我认为用FFR来判断临界病变的治疗可能有一定的局限性，现在可以作为一个参考，还要结合临床情况即病变的稳定性如何。但是将来如果能将FFR与超声或光学相干断层成像（OCT）结合起来，其临床意义可能会比较大。

陈纪林教授
阜外心血管病医院
    临界病变是指冠状动脉造影上狭窄程度为50%~70%的病变。如果患者没有症状，造影显示病变稳定的话，原则上此种临界病变不需要放置支架。不过，如果患者的FFR>0.8，支持放置支架，说明冠状动脉造影显示的狭窄程度不可靠，此时要按照FFR的结果决定如何治疗。