编者按：随着社会的老龄化，退行性病变二尖瓣返流（Degenerative Mitral Regurgitation，DMR）已经成为目前最常见的瓣膜性心脏疾病。有症状的重度DMR应当尽早接受外科手术，已经是大家的共识；但由于缺乏随机对照的临床试验，对于无症状重度DMR患者的最佳治疗措施争议还比较大，相关的临床研究结果结论迥异，临床策略模糊。目前，主张手术者建议早期进行预防性修复成形术，而反对者提出应进行药物治疗密切随访观察，要慎重手术。对于无症状重度DMR，我们究竟应该采取何种策略？

正方观点：无症状重度DMR应该果断手术干预

药物治疗的局限性
    虽然血管紧张素抑制剂对防止DMR进一步发展有一定的作用，临床试验也提示β受体阻滞剂可以保护心室功能，但这些药物目前尚不能代替外科手术。无症状重度DMR药物治疗的预后比较差 ，每年的猝死率为0.8%，是普通人群的2倍。死亡率与DMR的严重程度直接相关，瓣口返流面积大者（Effective Regurgitant Orifice，ERO≥40 mm2），较普通人群和瓣口返流程度轻者死亡率高，中度DMR的年死亡率约3%，而重度者的年死亡率为6%；重度DMR患者，心源性死亡、心力衰竭和心房颤动等心脏事件的发生率每年大约为10%（图1）。

诉诸手术几乎不可避免
    50～59岁无症状的重度DMR患者，每年约7%～10%达到外科手术适应证；在60～69岁年龄组，重度DMR者每年死亡或需要外科手术率为10%～30%，平均每年约20%。确诊后10年，90%的患者死亡或进行外科手术，只有少数严重器质性DMR患者仍然存活或没有手术，因此重度DMR不是是否需要手术，而是什么时间手术最好的问题。尽早手术可以减少意外风险，延长生存时间。
I类适应证患者的预后
    I类手术适应证包括有明确症状的患者、EF≤60%者及左心室收缩末期直径≥40 mm者，虽然外科手术可以缓解症状，但风险比较大，手术死亡率和手术后的远期死亡率都显著增高，与没有症状或仅有轻度症状者相比较总体死亡率增加80%（图2）。EF < 60%虽然并没有使手术死亡率增加，但EF < 50%者远期死亡率增加180%，EF为50%～59%者死亡率增加80%， 业已证明术前EF降低是手术后死亡的独立危险因素，即便是瓣膜修复术后，左心室功能障碍也往往会继续存在。最新的远期生存资料显示左心室收缩末期直径≥40 mm也使术后死亡率增高，因此不管是哪一种I类外科手术适应证，都不是最好的手术适应证和手术时机，都存在使术后死亡率增高的问题。

瓣膜成形术的可行性
    绝大部分DMR患者的瓣膜修复成形是可行的，且不受年龄限制。瓣膜成形因保留了正常的瓣膜-心室连接和相互作用而有助于改善左心室功能，进一步延长患者的预期寿命、降低并发症的危险。无症状或仅有轻度症状者瓣膜修复成形术的死亡率只有0.5%～1%，EF≥60%者术后的远期生存率也与普通人群无差别。
    随着瓣膜修复成形技术的发展，腱索缩短术的应用在减少，而人工腱索或腱索转移进行瓣膜悬吊日益增多，加上常规使用成形环以及术中食道超声评估成形的合适程度，增加了成形的成功率，减少了再次手术率。在大的心脏外科中心，DMR成形率达到90%以上，术后二尖瓣狭窄复发或需要再手术率很低，术后10年复发或再手术率大约5%～10%，低于生物瓣膜，与机械瓣相当；并且再次成形的临床效果也很好。微创技术瓣膜修复成形，如胸腔镜或机器人技术，对风险和效果的影响尚待进一步观察。总之，一流的瓣膜病中心成形率高、成形效果好、手术风险小，为无症状重度DMR早期进行瓣膜修复成形提供了保障。
早期手术的研究证据
    随机临床实验并不是比较治疗效果唯一的途径，也并不适合所有的治疗方法。与药物治疗相比，外科治疗的优势可以通过比较两种治疗后患者风险减少随时间变化的趋势来进行评估，从欧美国家多中心的临床观察看，无论是直接比较还是生存率随时间变化曲线，早期外科手术都能显著减少无症状重度DMR患者的死亡率和致残率。