介入科医师的观点
Franz R.Eberli，MD. Triemli Hospital Zurich，Switzerland

    CREST研究的突破和创新在于：①主要终点纳入了MI；②首个包括有症状和无症状患者的随机对照试验；③由经验丰富的介入科和外科医师参与；④强制使用栓子保护装置。结果表明：CAS和CEA净临床获益相似，并再次证实栓子保护装置的价值和介入医师技能培训的重要性。
    但仍有诸多问题悬而未决：①CAS能否推荐用于所有颈动脉狭窄患者？②有不利解剖因素、有症状与无症状、年龄＞80岁与＜80岁的患者能否尝试CAS？CAS和CEA存在各自的解剖学禁忌证；CREST显示发病＜6个月和＜14 天的患者间存在疗效差异；对有症状的急性期患者或＞80岁的患者行CAS或CEA均与围手术期结局更差相关，干预的风险效益比尚待评估。
    因此，介入科医生认为：① 不应改变积极开展介入治疗颈动脉狭窄的策略；② 使用栓子保护装置的CAS在外科手术高危患者中安全有效，而且可作为手术低危患者CEA之外的替代选择；③ 对于存在解剖不利因素、急性期以及老年患者，CAS适应证目前仍应严格控制，仔细权衡CAS和CEA的风险效益比；器材和技术的进步有助于改善上述情况下CAS的结局。
神经放射科医师的观点
J.Berkefeld. Institute of Neuroradiology，University of Frankfurt am Main，Germany

    神经放射科医师长期局限于颅内动静脉畸形（AVM）和动脉瘤为主的介入治疗，直至2000年后开始参与CAS临床试验，适应证主要限于外科手术高危患者。
    CREST提示：充分的培训、监测和质量控制、标准化的器械和技术至关重要。迄今包括荟萃分析和CREST结果的所有证据均显示，外科手术在围手术期卒中发病率方面仍具优势。CREST为神经放射科医生指出了需要做出改变的方向：①中心和介入医师的资格认证；②患者的正确选择；③双联抗血小板疗法为基础的正规药物治疗。
    神经放射科医师认为，CAS和CEA疗效相当，CAS可作为常规病例的替代治疗，神经内科医师与神经放射科医师应加强学科合作，推动CAS成为预防卒中的必要手段。
外科医师的观点
Philip Matley. Cape Town， South Africa

    CREST表明在4年随访期内CAS和CEA预防脑卒中有效性和安全性相近，但CREST纳入了高达47%的无症状患者，这可能对两组复合终点（死亡/脑卒中/MI和同侧卒中）发生率相近的结论造成偏倚。虽然CEA组发生MI的风险高于CAS（2.3% vs.1.1%，P=0.03），但其中多数为检查发现的亚临床事件；而对患者最重要的卒中（2.3% vs.4.1%）以及卒中和死亡的复合终点（2.6% vs.4.8%），CEA优势显著。此外，ICSS-MRI研究和荟萃分析均显示，CAS术后MRI检查发现的新发亚临床脑缺血病变远高于CEA术后。CREST是第4项未能证明CAS比CEA更安全的随机化试验。
    荟萃分析显示在TIA/小卒中后2周时再发卒中的风险达25%；2周内行CEA术可预防的卒中事件最多，因此卒中预防的目标是在TIA/小卒中发病后48 h内进行血运重建。而CREST试验中CEA和CAS治疗时间分别为发病后25天和20天，其结论是否真正适用于临床实践，值得提出疑问。
    CREST公布后，告知患者的信息应包括：与CEA相比，CAS有同等的中期疗效和围手术期死亡率，MI风险降低1/2，颅神经麻痹风险更低；但卒中的风险是CEA的两倍，出现新发和持续性脑缺血病变的风险增加5~6倍。因此有理由相信，大部分患者仍会选择外科手术。