吸烟与内皮损伤
内皮功能障碍——吸烟导致AS的必经之路
    内皮损伤、进而导致内皮功能障碍，是AS病变发生发展过程中与炎症机制并列存在、且相互作用的另一核心机制和始动环节。研究显示内皮功能障碍是吸烟导致AS的必经之路，吸烟通过氧化应激导致内皮功能障碍，最终引起炎症、血管收缩、病变重构、斑块破裂、血栓等不良临床事件（图4）。目前，自由基介导的氧化应激被认为是AS发展中的关键步骤，而吸烟可提供大量的自由基来源：①烟草烟雾或焦油；② 循环中或原位活化的巨噬细胞和中性粒细胞；③ 内源性活性氧簇，如黄嘌呤氧化酶等。自由基与NO之间的相互作用不仅会减少NO，还会产生过氧化亚硝酸盐导致细胞氧化应激的进一步强化。氧化应激的增加和NO保护作用的损失，引起细胞内平衡的破坏，形成一种促AS和促血栓形成的环境。此外，动物试验还显示烟草焦油中的多环芳烃可加速AS进展。

吸烟引起内皮损伤的研究证据
    内皮细胞产生的NO是维持血管舒缩平衡、保护内皮功能完整的重要介质。病理条件下NO减少，其保护效应削弱、皮损伤加重，促进AS病变发生。一项研究分别获取15例吸烟者和8例不吸烟者的脐静脉内皮细胞进行培养，比较其NO产量，结果显示吸烟者NO浓度显著低于非吸烟者（1266 mmol/L vs. 3613 mmol/L，P < 0.0001）。应用血流介导的内皮依赖性血管舒张功能（FMD）评估非吸烟者和吸烟者的内皮功能，结果证实吸烟可导致内皮功能障碍（Circulation. 1995; 92:1094-100.  Circulation 2007;115;1285-95）（图5）。

    吸烟还可诱发内皮细胞表达促凝活性。生理状态下，内皮细胞通过表达血栓调节蛋白(Tm) 、硫酸乙酰肝素（HSP）、及纤溶酶原和纤溶酶原激活物等，而具有抗凝活性；吸烟暴露后，内皮细胞被激活而表达组织因子（TF）、血管性假血友病因子（vWF），发挥促凝活性，引起内皮凝血功能紊乱，进而导致临床不良事件发生。
    氧化应激也可能是吸烟导致内皮功能障碍的一个重要作用机制。花生四烯酸的过氧化产物异构前列腺素是体内脂质过氧化反应的指标。Morrow对比研究发现，吸烟者的自由异构前列腺素F2和酯化异构前列腺素F2水平均显著高于非吸烟者。表明吸烟者体内具有更高的脂质氧化应激反应，吸烟增加了氧化修饰，导致脂质代谢紊乱，加剧AS形成。
戒烟可逆转吸烟导致的内皮功能障碍
    研究表明，吸烟所致内皮功能障碍具有可逆性，尽早戒烟，可尽早恢复内皮细胞舒张功能，从而减少相关疾病的发生。Celermajer研究（Circulation. 1993；88:2149-55）结果显示，23例男性戒烟者FMD较42例吸烟者显著升高（P=0.001）（图6）。

     动脉弹性减退是早期血管病变的特异性和敏感性标志，检测动脉的顺应性可反映动脉的病理改变。2006年一项开放性研究（Angiology. 2006；57:564-8）纳入60例长期吸烟者（20支/天，烟龄>10年），戒烟治疗2个月后随访6个月。结果显示，23例成功戒烟者动脉振荡顺应性从5.1升至6.3（ml/mm Hg×100）（P<0.01），动脉增强指数从63.1%降至50.6%（P<0.05），表明戒烟可显著改善动脉顺应性。