随着人口老龄化进程加速，心力衰竭(Heart Failure， HF)、慢性肾脏疾病和肾功能不全的患者数量呈上升趋势。心肾联合损害已成为现代社会人口死亡的主要原因之一。因此，需要发展和完善针对性强、有效的治疗措施。
一、流行病学资料
    心力衰竭与肾功能不全并存的发生率日趋增加。资料显示，急性失代偿性心力衰竭住院患者中，大约20%~40%存在肾功能不全。SOLVD（Studies of Left Ventricular Dysfunction）试验中，1/3的中度慢性充血性心力衰竭（CHF）患者估算的肾小球滤过率(eGFR)小于60 ml/min·1.73 m2。 PRIME-II（Second Prospective Randomized Study  of Ibopamine on Mortality and Efficacy）试验中，当血肌酐比基线水平上升0.3 mg/dl以上时，CHF患者住院时间明显延长，且出院后6个月内死亡危险增加67%。一项对80 098例住院或非住院HF患者肾功能受损与死亡率之间关系的荟萃分析显示，29%HF患者存在中~重度肾功能受损（血清肌酐>1.5 mg/dl， 肌酐清除率<53 ml/ min·1.73 m2，或胱抑素C>1.56 mg/dl）。对754例CHF患者的前瞻性队列研究发现， GFR每下降1 ml/min·1.73 m2，患者死亡率便增加1%，即使仅有轻度的肾功能降低，心血管危险和病死率仍显著增加。
二、治疗策略   
    心力衰竭合并肾功能不全的治疗较为困难。由于心脏和肾脏功能均依赖于循环血容量，HF合并肾功能不全的治疗原则是：保持正常的血容量；避免过度利尿；改善肾功能。
1.维持正常的血容量
    当存在血容量不足和低血压时，适当补充血容量可避免发生不可逆性肾功能损伤。由于肾脏灌注受血压的影响，发生低血压时需使用血管活性药物将收缩压提升至>90 mm Hg，维持平均动脉压>60 mm Hg。
 2. 合理使用利尿剂
    利尿剂是治疗CHF的主要手段，心肾功能不全需要增加利尿剂的剂量。但有研究发现强化利尿治疗可伴有肾功能恶化，大剂量利尿剂与死亡率增加有关。
    对于心力衰竭伴肾功能不全患者，最好能摸索出产生良好利尿效果的最小利尿剂剂量。单纯追求强效的利尿效果易于诱发低血压、器官灌注不足和肾功能恶化。如使用大剂量的利尿剂（静脉注射速尿>80 mg/d）而无利尿反应即为利尿剂抵抗（Diuretic Resistance）。产生利尿剂抵抗的常见原因包括：钠盐摄入过多、远曲小管对钠的重吸收增强、低血容量、低血压及使用NSAIDs。处理利尿剂抵抗可采用持续静脉点滴袢利尿剂，其利尿效果和安全性优于静脉推注；另外，还可以将袢利尿剂与正性肌力药物，如小剂量多巴胺或多巴酚丁胺等合用也可增加利尿作用。在临床应用中，袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用需要特别注意监测不良反应，如低血钾、肾功能恶化或脱水。
3. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂
    大量临床试验的证据已证实，RAAS拮抗剂[血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]在降压的同时，可改善充血性心力衰竭的症状，逆转左室肥厚，改善左室功能，提高存活率。特别是合并心力衰竭时，使用ACEI或ARB有助于维持肾小球内的灌注压，具有一定的肾脏保护作用。但ACEI或ARB同样面临一些临床问题：ACEI 可能导致GFR急性下降及血肌酐上升。对血肌酐>265.2 umol/L的患者，ACEI必须在医生的严密观察下使用；对于高龄、双侧肾动脉狭窄、高血钾、以及血肌酐急剧上升（>30%）的患者不应使用ACEI；而对于HF合并肾功能不全患者，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高也应继续使用这些药物。
4.重组人类促红细胞生成素（Rh-EPO）
    外源性EPO具有纠正贫血、显著降低心肾联合损害、改生存质量的功能。无论对于慢性心力衰竭还是慢性肾功能不全的患者，EPO将血红蛋白从低于10 g/dL升高到12 g/dL时，左室重塑的进程向有利方向发展。Rh-EPO由于其增加循环血红细胞生成，增加组织中灌注的氧数量，可在一定程度上影响CHF和肾功能不全组织重塑和纤维化进程，改善心力衰竭患者的活动耐力。多项研究已经肯定了EPO及其受体的造血系统外的生物学效应。因此，有学者认为，对于心力衰竭合并慢性肾功能不全的患者，在标准抗心力衰竭和慢性肾功能不全治疗的基础上，无论其是否合并显著贫血，只要血红蛋白低于12 g/dL，均可给予EPO治疗。
    然而，目前关于心力衰竭患者的理想血红蛋白水平还缺乏统一认识， Rh-EPO对重要器官的保护作用还有待于进一步研究来回答。
5．重组人B型脑利钠肽——奈西利肽（Nesiritide）
    近年来，有可能产生保护或改善HF患者肾功能的药物——奈西利肽备受关注。研究显示，奈西利肽用于HF患者，除可以扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量外，还有排钠和利尿作用，安全性尚好。并且，奈西利肽对心肾功能不全患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌物有显著影响。一项荟萃分析结果显示，在急性HF患者使用小剂量的奈西利肽（0.005 ug/kg/min或0.0025 ug/kg/min），患者的耐受性良好，肾功能改善且收缩压无明显下降。目前正在进行的FUSION-II(Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)试验可能进一步明确奈西利肽对HF患者肾功能的保护作用。
    结语：与肾功能正常的HF患者相比，合并肾功能不全的HF病死率显著增高。如何更好地保护和改善HF患者的肾功能，降低病死率，改善生存质量，还需要进行更多、更深入的临床研究。

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