抗血小板治疗是目前冠心病患者，尤其对于介入治疗患者治疗的基石，减少支架血栓及缺血事件的发生，改善患者预后。然而，尽管服用双联抗血小板药物，仍有部分患者发生支架内血栓、再次心肌梗死等心血管事件。研究显示血小板对药物的反应存在多样性，个体之间的差异很大，因此对患者，尤其对于高危患者进行血小板功能进行检测非常重要。在2010国际经桡动脉介入治疗高峰论坛暨国际心血管热点纵向论坛研讨会上，来自北京协和医院心脏内科的张抒扬教授就“血小板功能测定方法及临床应用”的题目，从血小板的功能、血小板功能测定方法及血小板功能测定在心血管疾病中的应用几方面做了系统深入详尽的论述。
     生理情况下，血小板在机体的出凝血和炎症反应过程中发挥重要作用，当血管壁受损时，它能迅速在血管受损部位形成止血栓。正常情况下纤溶功能和凝血功能相互制约，限制了止血栓的大小，故不会发生血管闭塞事件。血小板在动脉粥样硬化血栓疾病中发挥重要作用，如冠心病、脑卒中、外周血管疾病和糖尿病。血小板有以下几种功能：粘附功能；释放功能；聚集功能；促凝功能；血块收缩功能及维护血管内皮的完整性。张教授强调，血小板在心血管疾病中起至关重要的作用：首先，血小板被激活，参与动脉粥样斑块的形成；粥样斑块的破裂和循环中的血栓是心肌梗死和不稳定心绞痛的重要原因；血小板与深静脉血栓和肺栓塞的发生相关；抗血小板药物可有效防止心梗和卒中等主要心血管事件。同时张教授还谈到了血小板在心血管系统以外的作用：如在癌症中，血小板携带血管内皮生长因子（VEGF），可能参与癌症的转移（其临床意义尚不确定）；癌症患者静脉血栓风险增加；有不能解释的静脉血栓的患者常患有无症状的癌症。在系统疾病中血小板数目增加；系统性红斑狼疮等疾病的血小板微粒增加；结缔组织疾病患者几乎不可避免的合并心血管系统疾病，甚至出现心血管事件如静脉和动脉的血栓形成。
    在张教授的报告中列举了血小板功能检测方法：出血时间、血小板聚集率、血小板微聚集体、流式细胞仪、8-ISO-PGF2a和11-DH-TXB2免疫测定法、救护地点检测（point-of-care testing）和床旁检测（PFA-100、RPFA、CPA、Plateletworks、TEG）、血小板释放颗粒物质的测定、电子显微镜、蛋白组学和基因检测等。理想的血小板功能检测方法应该有以下特性：健康、年龄匹配者得到正常检测结果；血小板功能异常（血小板高活性）者得到异常结果（超出正常范围）。血小板特异性治疗可以使异常结果转向正常（检测结果改善）。检测结果的改善与抗血小板药物的剂量相关。检测结果的改善与临床症状和终点的改善相关。在众多的检测方法中，重点谈到了血小板聚集率的检测，认为是目前血小板功能最为常用的方法，是血小板功能检测的金标准，有比浊法和电阻法两种检测方法。另外，在临床研究中应用较多的流式细胞仪检测，可以在短时间内分析大量血小板样本。最常用的活化标志物是CD62p（或称为GMP-140、P-选择素等），它在活化的血小板表面表达，是目前最具特异性的血小板活化分子标志物。其他常用的活化标志物还有血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体、血小板-白细胞结合体（PLA）等。8-异前列腺素F2a（8-ISO-PGF2a）是前列环素（PGI2）代谢产物，11-去氢-血栓素B2（11-DH-TXB2）是血栓素A2（TXA2）的代谢产物，8-ISO-PGF2a和11-DH-TXB2免疫测定法，稳定、敏感且特异，能可靠的反映血小板的活化程度。目前的救 护 地 点 检 测 （point-of-care testing）和 床 旁 检 测方法，重点谈到血小板功能分析系统（PFA-100）、快速血小板功能分析仪（Ultegra rapid platelet function analyzer， RPFA或VerifyNow）、Cone and Plate(let) Analyzer(CPA)、Plateletworks、血栓弹力图（TEG）。PFA-100检测是使枸橼酸钠抗凝的全血样本在高切力条件下通过胶原和ADP或肾上腺素等诱导剂覆盖的微孔，血小板在诱导剂和切力的作用下形成凝血栓封闭微孔的时间称为闭塞时间（Closure time，CT）。其特点为简单快速、样本量小、高切力模拟生理环境、使用全血标本，用于监测GPIIb/IIIa受体拮抗剂的治疗和阿司匹林抵抗的研究，但不推荐用于氯吡格雷的监测。RPFA是一种自动全血比浊度测定仪，通过纤维素原包被的微球与全血反应，检测某一时间间期内血小板聚集所致光吸收的改变。主要用于床旁评估抗血小板药物治疗的反映。广泛用于阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等GPIIb/IIIa抑制剂的抗血小板疗效的监测。CPA方法是将少量（0.2ml）枸橼酸钠抗凝的全血在高切力场下旋转，自动染色后经图像分析软件测量血小板的粘附。方法简单快速，需要样本量少，高切力条件可模拟生理环境。可用于快速鉴别遗传性和获得性血小板功能障碍和血管性血友病（vWD），监测血小板治疗和测定血小板高活性状态。Plateletworks是监测血小板聚集反应中单个血小板的缺失。单个血小板的缺失和血小板微聚集体的形成平行，而微聚集体形成和血小板高活性相关。抗血小板药物可以抑制单个血小板的减少。与经典的血小板聚集率测定有很好的相关性。可用于监测抗血小板治疗，但需要进一步深入研究，也尚无研究指出可预测临床终点。血栓弹力图是在肝素化血液样本中加入巴曲酶和凝血因子XIII形成初级血栓，再加入花生四烯酸和ADP形成血小板纤维蛋白凝块。测定血小板纤维蛋白凝块的最大弹力度，其结果与血小板聚集率的测定结果关联度好；方便、全血测定；但对抗血小板治疗的监测还需进一步研究。现代分子生物学技术和基因工程技术的发展给血小板功能缺陷（尤其是先天性疾病）的诊断和治疗带来了新的曙光。蛋白组学的进步和新的质谱技术的出现给血小板糖蛋白的研究指出新方向。对先天性血小板功能异常的基因探索可以帮助我们进一步了解这些罕见疾病的细胞生物学和病理生理学。这些新技术在诊断中的应用和对血小板异常的评估需要进一步探索和研究。
     张教授重点讨论了血小板功能测定在心血管疾病中的应用，主要包括以下几方面：血栓前状态的早期诊断；临床终点和事件的预测；抗血小板药物的监测。对血栓前状态的早期诊断可以帮助判断血小板是否处于活化状态，而血小板的激活是血栓形成的前提。现在临床可用的检测项目很多，包括：血小板聚集率、流式细胞仪测定P-选择素、11-去氢-血栓素B2（11-DH-TXB2）免疫测定法等。很多研究都证实血小板功能测定可以预测心血管疾病的临床终点，临床试验证明对临床终点和事件有预测作用的血小板功能测定方法有血小板聚集率（比浊法、电阻法）、流式细胞仪、PFA-100、RPFA、尿11-DH-TXB2免疫测定法等。但是由于这些检测方法大都没有经过大规模临床试验的验证，故尚未在临床工作中推广。
     血小板活化在行经皮冠状动脉成形术（PCI）尤其是冠状动脉内支架植入术后是不可避免的。PCI引起血管损伤，破坏粥样斑块，从而启动凝血酶的生成，激活血小板，最终在血管壁损伤部位生成血栓。另外，需要PCI治疗的患者本身具有血小板高活性的特点。所以，PCI诱导的血小板活化和血栓形成可能在早期就会发生。基于以上原因，抗血小板治疗是行PCI的患者围手术期和手术后药物治疗的基石。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗是目前PCI后病人二级预防的常规治疗。尽管进行规律的抗血小板药物治疗，仍有部分人会再发血栓事件。抗血小板药物不能有效防止动脉内血栓形成的现象称为抗血小板药物抵抗，可分为阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗和GPIIb/IIIa拮抗剂抵抗等。 最近的研究则显示血小板对抗血小板药物治疗的反应呈现对称的钟型分布，而不应该简单的划分为抵抗和不抵抗。而这种治疗反应的多样性也被归为抗血小板药物抵抗。用血小板功能测定评估抗血小板治疗的反应是顺理成章的。
     目前抗血小板药物监测的方法如下：阿司匹林：PFA-100、血小板聚集率（比浊法、电阻法）、VerifyNow、流式细胞仪测定血小板表面标志物（P-选择素、GPIIb/IIIa等）、血浆TXB2、尿11-DH-TXB2免疫测定等；氯吡格雷和GPIIb/IIIa拮抗剂：血小板聚集率（比浊法、电阻法）、VerifyNow、Plateletworks、细胞流式仪等。但是由于没有明确推荐针对不同目的和不同抗血小板药物应选用的最佳检测方法（包括不同的检查的界值），也缺乏大规模随机临床研究评估抗血小板药物抵抗的病人改变药物方案的安全性、有效性和效价关系，所以血小板功能测定的临床应用很难进入指南推荐。指南中唯一提及的是对于有高风险发生支架内血栓而造成严重后果或致死性事件的病人（如左主干病变），如果血小板聚集率显示<50%抑制，氯吡格雷剂量可以增加到150mg。推荐级别为IIB，证据级别C。支架植入术后服用氯吡格雷的时间是个值得探讨的问题。很多研究证实提前停用氯吡格雷者再发心梗和死亡的比例明显升高。尤其对于糖尿病患者等高危人群（糖尿病本身就是支架内血栓的预测因子），是否延长氯吡格雷的使用时间也是临床经常要考虑的问题。这些问题可能在将来能通过测定血小板功能解决。
     最后，张教授谈到，比浊法测定血小板聚集率仍是血小板功能测定的金标准。PFA-100、RPFA、CPA等快速检测方法使血小板功能测定应用于临床成为可能。未来需要进一步标准化测定过程，完善质量控制。血小板功能测定在心血管领域的应用有待更大规模的临床试验的验证，应用前景广阔。

首都医科大学附属北京安贞医院 刘晓丽整理