“高血压、高血脂2005”全国心血管专家学术研讨会在2006年1月14~15日和2月18~19日分别在昆明和长春召开，共有200余名全国心血管专家参加。国内知名专家诸骏仁教授、邓重信教授等主持了2005年血脂学领域进展的学术报告和讨论，高润霖院士、赵水平教授、陆国平教授、胡大一教授分别报告了“从4S到IDEAL：他汀二级预防的循证历程”和“2005年血脂学热点回顾”，与会专家参与了热烈的讨论，会议中针对血脂部分讨论的热点问题仍是IDEAL研究。
 
Q1: 2005年公布的冠心病患者强化降脂更多获益的TNT和IDEAL研究使用的均为80mg阿托伐他汀，在临床实际工作中如何选择合适的剂量？
 
A1: IDEAL与TNT、PROVE-IT研究一致证实，在高危患者，如果把LDL-C降得更低一点，可以进一步获益。而且IDEAL与TNT可能推动血脂指南的进一步修订。临床研究希望在有限的时间内、利用有限的资源证明强化降脂比常规降脂进一步获益，因此每个强化降脂与常规降脂比较的研究都选用目前被批准的最强的他汀剂量来进行研究，如TNT、IDEAL、PROVE-IT选择阿托伐他汀80mg，A to Z选择辛伐他汀80mg。 在临床实践中应明确强化降脂不是选择80mg阿托伐他汀，而是目标的强化。例如极高危患者LDL-C降至70mg/dl以下或与基线相比降低40%以上，可选择阿托伐他汀20mg或以上的剂量。高危患者LDL-C应降至<100mg/dl或与基线相比降低30%~40%、可选择阿托伐他汀10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40mg或氟伐他汀80mg。

Q2: 临床医生已普遍接受ACS患者需要强化降脂，稳定型冠心病患者是否需要强化降脂？

A2: 是否需要强化降脂主要是看病人的危险程度。ACS患者属于极高危，稳定型冠心病患者中也有很大部分为极高危，例如根据2005年“China Heart Survey”的结果，近40%的冠心病患者伴有糖尿病，已有冠心病男性患者未戒烟的比例也较高，这些稳定型冠心病患者都属于极高危，需要把LDL-C降得更低。

Q3: IDEAL研究中服用阿托伐他汀80mg的患者肝酶升高3倍以上的高于辛伐他汀20~40mg，如何理解？

A3: 目前已明确随着他汀剂量的增加，肝酶升高的比例会增加。总体来看，服用他汀后肝酶升高比例为1%~3%。IDEAL研究中服用阿托伐他汀80mg患者肝酶升高比例虽然高于辛伐他汀，但仍<1%，临床上常用的10～20mg阿托伐他汀肝酶升高比例与安慰剂相当。在IDEAL研究中辛伐他汀肝酶升高的比例低于其他研究，可能与入选时50%的患者已服用辛伐他汀，患者已很适应有关，因为他汀的副作用通常出现在服药的早期。
 
Q4: 胆固醇降得太低，是否会引起脑出血和老年痴呆？
 
A4: 尽管流行病学数据显示胆固醇低的人群脑出血的发生率增加，但所有他汀研究一致证实，降低胆固醇可以显著减少缺血性卒中，同时未增加脑出血。全球第一个针对卒中后患者他汀治疗预防卒中再发的研究SPARCL将于今年5月公布。此外，他汀治疗不仅不会引起老年痴呆，还有很多研究提示他汀可能有预防老年痴呆的作用，阿托伐他汀预防老年痴呆的研究也在进行中。

Q5: 针对ACS患者的终点研究只有MIRACL和PROVE-IT得出了阳性结果，是否ACS患者应首选阿托伐他汀？

A5: 5个主要的他汀在ACS患者中的研究确实只有阿托伐他汀的MIRACL研究和PROVE-IT研究显示了显著获益。其他几个他汀在ACS患者的研究设计上有一些问题，如氟伐他汀80mg与安慰剂对照的FLORIDA样本量较小，普伐他汀20~40mg与安慰剂对照的PACT研究随访时间较短。总之，阿托伐他汀在ACS患者的证据是最充分的。

Q6: 有不稳定斑块的患者，他汀治疗后血脂已降至正常，是否需要减量或停药？

A6: 如果没有安全性问题，应继续他汀治疗，不需要减量或停药。大量研究显示，不论是斑块消退还是事件降低均与治疗时间和LDL-C降低幅度相关，LDL-C降得越低，治疗时间越长，获益越大。