急性肺栓塞的临床表现不一，从休克或持续的低血压到轻微的呼吸困难，有时甚至无症状或因其他目的接受成像检查时被诊断。有症状急性肺栓塞的致死率约60％到少于1％。抗凝是肺栓塞治疗的基础。根据肺栓塞不良后果的风险评估，决定是否需要进入重症监护病房溶栓治疗或导管术或外科栓子切除术，当然也要考虑患者可否早期出院甚至在家治疗。根据临床表现和不良后果的风险评估，本文重点讨论最佳的诊断策略和处理方法。
诊断
    对所有出现新的或加重的呼吸困难、胸痛、无其他明显原因的持续性低血压的患者都应疑诊肺动脉栓塞。然而，经过客观检查仅有大约20％的患者被确诊。在有些国家如美国，因进行肺栓塞检查的指征特别松，故确诊率尤其低。诊断流程应根据患者临床表现的严重程度即血流动力学是否稳定制定。
    对于血流动力学稳定的患者，肺动脉栓塞的诊断应遵循包括由临床可能性评估、D-二聚体检测和（如果需要）多排CT或肺通气-灌注扫描的序贯诊断步骤。在肺栓塞高度可能的患者中检测D-二聚体的价值有限。在癌症患者、孕妇、住院的老年患者中D-二聚体水平升高，对肺栓塞诊断的特异性低，当疑诊肺栓塞时，大多数住院患者不需要进行D-二聚体检测。根据临床表现和危险因素进行肺栓塞临床可能性评估（可根据临床经验判断或临床诊断评分标准），把疑诊肺动脉栓塞的患者在确诊检查前分为（肺栓塞高度、中度、低度可能）多种类型。根据临床可能性评估制定诊断流程，有助于对各项诊断检查结果的评价。
    对于血流动力学稳定的低度或中度临床可能性肺栓塞患者，当用敏感的酶联免疫吸附法检测D-二聚体正常时，可避免不必要的进一步检查。对这样的患者，如果没有抗凝治疗，3个月血栓栓塞的风险估计为1.4％（95％CI：0.05～0.41)。在D-二聚体正常疑似肺栓塞的患者中，大约50％的院外患者和20％的院内患者可避免进一步的检查。
    血流动力学稳定的临床高度可能性肺栓塞患者或D-二聚体水平高的上述患者应接受多排CT检查。多排CT检查阴性的患者未接受抗凝治疗，3个月时血栓栓塞的发生率近似1.5％；D-二聚体水平高的患者为1.5％，D-二聚体水平正常的患者大约为0.5％。同时进行下肢CT静脉造影，CT肺血管造影的阴性预测值可从95％提高至97％，提高幅度有限，但CT静脉造影增加总的辐射暴露，所以应该避免。静脉超声检查显示深静脉血栓形成在这类患者中不超过1％。在肺动脉栓塞临床高度可能性而CT结果阴性的患者中，额外的检查是有争议的。对于临床疑诊肺栓塞的孕妇，首先，应避免可能致命性肺栓塞的漏诊或母婴不必要的抗凝治疗，其次，是孕妇的辐射问题。与肺通气-灌注扫描相比，多排CT对母亲辐射较高，但对婴儿的辐射较低。PIOPEDIII（the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis III ）试验显示，磁共振血管造影（MRA）用于诊断肺栓塞敏感性不高，技术上成像不充分的发生率高。
    在无多排CT或有肾功能衰竭或对造对影剂过敏的患者中，可选择肺通气-灌注扫描。肺通气-灌注扫描正常基本上可以排除肺栓塞，其阴性预测值为97％，阳性预测值85％～90％。然而，肺通气-灌注扫描仅用于大约30％～50％疑似肺栓塞患者的诊断。在肺栓塞已被成像检查排除的随机化研究中，3个月时0.4％接受CT检查的患者和1.0％接受肺通气-灌注扫描的患者被诊断为VTE。大约4％非诊断性肺通气-灌注扫描结果（即不能诊断或排除肺栓塞）的患者通过超声检查发现DVT。
    如果先进行下肢静脉超声检查，大约10％疑诊肺栓塞的患者可以避免肺通气-灌注扫描或多排CT检查。超声检查证实下肢深静脉血栓形成、血流动力学稳定疑诊肺动脉栓塞的患者应给予抗凝治疗，无需进一步检查。对于疑诊肺栓塞的孕妇和多排CT检查有禁忌证的患者，进行静脉超声可优先于成像检查。
    血流动力学不稳定的低血压或休克患者应进行多排CT检查，因为其发现肺动脉主干栓子的敏感性为97％。如果无多排CT，应进行超声心动图检查以确定有右室功能障碍。在大多数血流动力学不稳定的肺栓塞患者中，经食道超声心动图可显示肺动脉主干有栓子。对于转送不安全或不能行走的危重患者，如果床旁超声心动图检查有明确的右室负荷过重的征象，应溶栓治疗。如果仍对临床处理不能确定，当患者病情稳定、能安全搬动时，应行多排CT检查。上述行之有效的诊断程序使常规肺血管造影术减少，目前仅在少数有导管治疗适应证的病例中进行。
危险分层
    疑诊急性肺栓塞的患者在住院期间应根据不良后果的风险进行危险分层。因为致死性肺栓塞通常发生在入院早期，危险分层应及时进行。可根据患者临床特征和心肌功能障碍或损伤的标志物进行。
    休克和持续性低血压的患者不良后果的风险高。在国际合作肺栓塞登记研究中，血流动力学不稳定的患者死亡率接近58％，血流动力学稳定的患者大约为15％。因神经内科疾病需制动、年龄＞75岁、心脏或呼吸疾病、癌症是急性肺栓塞患者死亡的危险因素。综合各个危险因素的预后模型似有望用于预后良好的患者。
    心肌功能障碍或损伤的标志物可用于血流动力学稳定患者的危险分层。超声心动图提示右室功能障碍与急性肺栓塞患者死亡率增加相关。右室运动功能减退和扩张是血流动力学稳定患者30天死亡率的独立预测因素。根据回顾性研究，多排CT评价的右室功能障碍是30天死亡率的独立预测因素。一项研究表明，右室直径／左室直径＜1.0，无重大事件的阴性预测值为100％（95％CI的下限为94.3％）。在一项大型的回顾性研究中，室间隔左移（右室直径／左室直径≥1.0）是肺栓塞死亡的预测因素。虽多数研究使用计算机成像重建评估右室，但这并不适用于日常临床的急诊情况。
    研究表明，B型脑钠肽和pro-BNP水平升高的患者与正常水平者比较住院期间不良后果的风险增加。血流动力学稳定、BNP和pro-BNP水平正常的患者不良后果阴性预测值近乎100％。
    多项研究的荟萃分析证明了肺栓塞患者检测肌钙蛋白的预后价值。肌钙蛋白水平升高的肺栓塞患者短期死亡风险增加5.2％（95％ CI：3.3～8.4），肺栓塞死亡风险增加9.4％(95％CI：4.1～21.5)。另一项荟萃分析也证实肌钙蛋白在血流动力学稳定患者中的预后作用。在血液动力学稳定患者肌钙蛋白水平升高联合超声心动图检查右室功能障碍可以识别不良后果特别高风险的亚组患者。
    肺栓塞患者的危险分层有潜在的临床意义。右室功能障碍和损伤标志物有很高的阴性预测价值。无右室功能障碍和肌钙蛋白水平正常的患者可以早期出院甚至门诊治疗。右室功能障碍或损伤、血流动力学稳定的患者应住院治疗。右室功能障碍的标志物或肌钙蛋白水平升高对不良后果的阳性预测值仅10％～20％。这使判断标志物阳性的患者是否需要积极地治疗复杂化。一项研究正对右室功能障碍、肌钙蛋白水平升高、血流动力学稳定的患者进行溶栓治疗与抗凝治疗的效益比较。
治疗
    急性肺栓塞需要快速起效的抗凝剂行初始短期治疗，随后使用维生素K拮抗剂至少3周；对于再发高危患者，需要延长抗凝治疗。临床高度可能性的肺栓塞患者在等待确诊时就应开始抗凝治疗。
    大多数急性肺栓塞患者使用皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠或静脉注射肝素作为初始抗凝治疗。依诺肝素（1 ㎎／㎏•h，bid）和亭扎肝素（175 U／㎏，qd）为低分子肝素，通常用于肺栓塞的治疗。体重≤50 ㎏、50～100 ㎏、≥100 ㎏的患者磺达肝癸钠的用量分别为5 ㎎、7.5 ㎎、10 ㎎，一天一次。静脉注射普通肝素的起始剂量为80 IU／㎏或5000 IU，随后持续注射普通肝素18 IU／（㎏•h），调整目标活化促凝血酶原时间（APTT）至正常范围的1.5～2.5倍。
    低分子肝素和磺达肝癸钠因抗凝易化而优于普通肝素。12项研究的荟萃分析显示，校正体重的低分子肝素与普通肝素有相似的疗效和安全性。一项大型开放性研究表明，璜达肝癸钠与静脉注射的普通肝素同样有效、安全。因为低分子肝素和璜达肝癸钠从肾脏排泄，对于肌酐清除率≤30 ml／min的患者应考虑使用普通肝素。住院期间大出血并发症的发生率大约为3％。最近11项非随机研究的系统性回顾表明，如果能提供恰当的门诊监测，在家治疗低危患者也是安全有效的。然而，这些方法尚存在争议，应适当选择患者。
    在一项涉及血流动力学稳定患者的开放研究中，与普通肝素相比，静脉溶栓治疗能减少临床恶化率（主要是再次溶栓的必要），但并不减少死亡率。静脉溶栓治疗与右室功能障碍更快恢复相关，但是1周时右室功能障碍的程度在两个治疗组相似。直接导管溶栓与静脉溶栓无明显差异。
    血流动力学不稳定的患者更需积极治疗，如药物溶栓或机械性溶栓。患者死亡率高和溶栓比抗凝治疗能使血栓栓塞更快溶解，说明应进行溶栓治疗。未治疗的患者死亡率高达60％，右心血栓的患者死亡率更高，及时治疗死亡率可以减少到小于30％。最新荟萃分析显示，静脉溶栓与血流动力学不稳定肺栓塞患者死亡率的降低相关。静脉溶栓大出血比抗凝治疗更常见。溶栓治疗的主要禁忌证为颅内疾病、未控制的高血压、近期外科大型手术或创伤（3周内）。
    在急性肺栓塞患者中比较不同溶栓剂的研究未得出令人信服的结果。推荐短时间（≤2 h）而不是较长时间给药方案，因可以更快速溶栓，并可减少出血风险。在肺栓塞患者中，静脉注射普通肝素是唯一与溶栓治疗联合使用的抗凝剂。所以，溶栓治疗把静脉注射普通肝素作为起始抗凝是合适的。经皮机械性血栓切除术（碎栓和抽吸）和外科栓子切除术仅限于有溶栓治疗绝对