冠状动脉造影（CAG）通过造影剂直接注入左、右冠状动脉显示其解剖形态，为介入治疗提供重要依据。然而，“眼见”未必“为实”，作为传统意义上冠心病诊断的“金标准”，CAG本身的局限性渐渐显露。由于CAG仅显示冠状动脉管腔轮廓，而无法显示管内病变，冠状动脉粥样硬化病变又常常呈偏心性，另外斑块形成时常有冠状动脉代偿性扩张，使得CAG所提供的影像与病变本身实际情况存在差异。因此，一些更精确的血管内成像及评价生理功能的新技术应运而生。
IVUS：冠心病诊断的“新金标准”
    血管内超声（IVUS）通过送入腔内的微型超声探头360°断层扫描清晰地显示斑块的形态、组成及性质，通过冠状动脉管腔最小直径、最大直径、管腔偏心指数、管腔横截面积和管腔狭窄指数的测量，能更准确地将病变严重程度呈现到术者面前，操作简单，并发症发生率低，甚至可用于急性心肌梗死手术中。
    对于复杂病变，如左主干、分叉、慢性完全性闭塞（CTO）等病变，IVUS的指导作用是CAG所不能比拟的，其对冠心病介入的指导作用体现在术前诊断、术中指导和术后随访。
    术前通过IVUS评估病变程度、斑块分布状况、病变长度、周围分支等情况，选择合理的PCI治疗策略。由于斑块形成后管壁代偿性扩张，CAG显示血管正常，而IVUS能从看似正常的部位检测出斑块的存在，即可检测出CAG漏诊的病变。对于狭窄50%~75%的临界病变，CAG常高估或低估其病变的严重程度，而以IVUS测量除左主干外的心外膜近段冠状动脉横截面积＜4.0 mm2作为识别临界病变的标准，其敏感性为88%，特异性为90%，对于此类病变应行PCI治疗。另外，IVUS能根据组织灰阶分辨斑块的稳定性，易损斑块因其含有较大的脂质核心和较薄的纤维帽而易被IVUS识别，这有利于治疗策略的选择。IVUS对左主干病变的诊断价值毋庸置疑，研究显示89%经CAG检查正常的左主干病变经IVUS显示异常，其原因包括无正常血管参照、流动的造影剂使左主干开口模糊不清、远端分叉处掩盖等。目前左主干介入治疗的适应证为满足下列三项中一项：IVUS示最小管腔面积（MLA）≤6.0 mm2，最小管腔直径（MLD）≤2.8 mm，或IVUS或CAG示狭窄＞50%。
    术中IVUS可用于指导操作，并在术后排除支架边缘夹层、支架扩张不良、贴壁不良、支架内膜增生、再狭窄等，识别CAG不能识别的并发症，并指导下一步治疗方案的选择。
    综上，IVUS能进一步“优化”冠状动脉介入治疗的效果。尽管如此，IVUS也有一定局限，除了难以通过扭曲病变节段、钙化病变及小血管病变外，它与CAG一样，仅是影像学检测，而对于冠状动脉病变的评估，最重要的是明确此处病变是否影响冠状动脉血流通过，造成心肌缺血？患者的症状是否由该病变造成？解决这些问题，有赖于血流储备分数（FFR）测定。
FFR：对PCI治疗的指导意义日益凸显
    1993年Pijls NH提出FFR的概念，即存在狭窄病变的冠状动脉所能提供的最大血流量与无病变情况下所能提供的最大血流量之比。FFR不依赖心率、血压、心室收缩力的变化，不受微循环功能障碍的影响，从功能学上判断某一处冠状动脉病变是否引起心肌缺血。FFR的概念提出后很多年不被重视，人们热衷于研究对不同病变完成复杂的介入治疗，而对FFR带来的功能性血流动力学意义并不感兴趣。然而，Pijls NH和同事一起锲而不舍地进行着FFR相关研究，将FFR=0.75界定为临界值，当FFR＞0.75，则可推迟行介入治疗。此后，他们还针对不同临床情况对FFR进行了更详尽的系列研究，直到2009年和2010年公布于N Engl J Med和J Am Coll Cardiol的FAME研究，彻底唤起了冠心病介入领域对FFR的热情。FFR的使用指征包括临界病变、左主干病变、分叉病变、多支病变、桥血管病变、再狭窄等，相对于IVUS来说，FFR应用于临界病变和多支病变有着其独特的优势。
    Nam等在2010年公布了临界病变PCI治疗中FFR与IVUS指导意义的比较研究结果。该研究将167例患者随机分为2组：FFR组83例，以0.80为临界点；IVUS组94例，以MLA 4.0 mm2为临界点，IVUS组接受的血运重建率显著高于FFR组（91.5% vs. 33.7%，P<0.001）。随访1年，主要心脏不良事件（MACE）发生率无统计学差异（3.2% vs. 3.6% ）。该研究表明，FFR与IVUS对于临界病变治疗具有同样的安全性和有效性，然而在FFR指导下的“功能性血运重建”策略可明显降低支架置入率，更具有经济价值。
    对于多支病变，FFR更是具有不可替代的意义。由于多支病变的缺血区域相互掩盖，CAG和IVUS在形态学上无法准确定位确凿的缺血病变。FAME研究收录欧美20多个中心的1005例多支病变拟行PCI术的患者，随机分为CAG指导组和CAG+FFR指导组，后者仅对FFR≤0.80的病变进行干预。研究结果显示：CAG+FFR指导组支架置入数量少（「1.9±1.3」 vs. 「2.7±1.2」枚，P<0.001），住院天数更少（3.4 vs. 3.7天），医疗费用更低（5332 vs. 6007美元），手术时间无显著差异。更重要的是，在随访1年后，CAG+FFR指导组MACE发生率降低（13.2% vs. 18.3%，P=0.02），而随访2年后，CAG+FFR指导组MACE发生率进一步降低（8.4% vs. 12.9%，P=0.02）。也就是说，与CAG组相比，FFR指导组使支架置入数量减少，节省了治疗费用，且使患者获得更好的预后。这就意味着，多支病变患者可能并不需要进行所谓“完全血运重建”，而应在FFR的指导下确定真正的罪犯血管并对该病变进行PCI治疗，达到“功能性完全血运重建”即可。避免不必要的支架置入，即避免不必要的MACE发生。FAME研究为我们带来了全新的理念，作为术者，不但要洞察冠状动脉狭窄的解剖表象，从生理角度考虑问题同样重要。
小结
    CAG、IVUS、FFR何者引领PCI？毫无疑问，对于冠心病介入治疗，三者都很重要。新技术始终难以动摇CAG的传统地位，因为只有CAG可以瞬间将冠状动脉血管树的全部分支展现在我们面前，包括冠状动脉起源和解剖变异，以及所有侧支的详细情况，这是IVUS与FFR无法替代的。FFR可以提供功能性数据，准确判定罪犯病变，避免不必要的支架置入，避免过度医疗，降低MACE发生率，节省医疗费用；而IVUS主要提供精准的病变形态学证据，指导复杂病变的支架置入。二者不是竞争，而是互补；两者都应适时应用于冠状动脉介入工作中，弥补CAG的不足，为术者提供更多更准确的信息，为患者带来更好的预后。