杨跃进 窦克非 中国医学科学院阜外心血管病医院

　　经桡动脉介入治疗（TRI）对患者损伤小、局部并发症少、且不必强制卧床24 h，越来越多地成为国内外大型心脏中心的常规方法。目前阜外心血管病医院每年超过8000例PCI中，90%以上通过桡动脉完成。随着TRI器械的改进以及操作经验的积累，特别是大腔引导导管和小外径球囊及支架的出现，目前经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂及高危病例的介入操作，即使是一度被认为是介入治疗禁区的左主干病变也不例外。
　　熟练掌握TRI技术学习曲线长，需要较长的学习和积累过程。同时左主干病变是冠脉介入治疗中最为高危复杂的一类病变，处理过程中不但常常涉及开口、分叉、血管扭曲等复杂解剖因素，而且要时刻警惕长时间操作过程中左主干缺血导致的恶性后果。因此经桡动脉进行左主干病变处理面临很多困难，本文重点讨论其中需要注意的问题及操作技巧。
　　一. 经桡动脉处理左主干病变的一般注意事项
　　1. 成功完成桡动脉穿刺：由于α受体分布密集，桡动脉是最易痉挛的肌性血管之一，易导致穿刺失败。选择动脉搏动最强点、充分麻醉、穿透桡动脉后小心回撤及轻柔推送钢丝是成功穿刺桡动脉的技术要点，预防痉挛的关键是“轻柔”穿刺、送导丝和置管。经鞘管内注入硝酸甘油、合心爽、异搏定及利多卡因等可能降低痉挛的发生，但往往收效甚微。一旦发生桡动脉痉挛应尽快改用股动脉入路，切忌穿刺同侧尺动脉。
　　2. 克服血管入路迂曲：血管入路迂曲是TRI失败的最主要原因。主要分为前臂动脉迂曲和锁骨下动脉迂曲两大类。前者包括：桡动脉迂曲、高位桡动脉、高位尺动脉、双桡动脉、双尺动脉和副肱动脉等；血管造影指路与透视下轻柔推送导丝是成功关键。后者包括：锁骨下动脉和头臂干迂曲及食道后起源右锁骨下动脉，前送导丝时嘱患者配合深吸气动作可缓解血管的迂曲程度。有时需将导管至右锁骨下动脉在主动脉的入口部，旋转导管使其尖端指向升主动脉方向后再前送导丝。对于血管径路极度弯曲影响导管操作的病例，应改行下肢途径进行。
　　3. 指引导管选择：我国和亚裔人口男性桡动脉内径平均为2.69±0.54 mm，女性为2.30±0.4 mm，绝大多数患者均可适应通常6F指引导管行PCI。左主干病变处理的指引导管类型选择取决于左主干病变的类型：单纯左主干开口局限病变可选用6F带侧孔的JL导管；口部严重狭窄且伴有分叉处严重受累者建议改用下肢路径，并选择7或8F 带侧孔JL导管以避免主干口部受损同时增强支撑力；口部未受累或轻度受累左主干病变均应选用强支撑力导管，如 EBU、AL引导导管。
　　4. 球囊及支架的选择：由于左主干病变的处理过程中常需多种器械同时进入冠状动脉，而经桡动脉引导导管的腔径受到一定限制，因此应选择推送杆细、通过性好、头端外径小的球囊及支架。据笔者经验，使用6F EBU指引导管时同时顺利容纳两个球囊进行操作的种类包括：Sprinter Maverick，Quntum；使用6F EBU引导导管进行Step Crush的支架包括：Liberte、Excel及Cypher select plus。
　　5. 血管内超声的应用：左主干是生命线，术中和术后出现问题均严重危害患者生命安全。介入治疗前后使用血管内超声有助于术者决定正确的介入策略并选择合适的支架，并明确术后支架是否贴壁，以降低支架内血栓的发生率。
　　二. 经桡动脉左主干病变的处理策略及操作技巧：
　　经桡动脉左主干病变处理策略及操作技巧的应用取决于左主干病变的类型。
　　1. 病变仅局限于左主干口部或体部，未累及分叉处：此类病变常可以由左主干体部至口部或者仅于体部进行支架置入。应注意以下几点：1）口部病变弹性纤维成分多，常需切割球囊处理后方能进行支架置入； 2）当左主干短时不建议使用该术式，由于选用支架偏短且支架定位时常伴有大幅度晃动，最终可能导致支架不能成功释放于左主干内即发生“逃逸现象”； 3）需要完全覆盖左主干口部时应在正头位偏左进行校位。
　　2. 病变累及左主干分叉处，无论是否有口部受累：处理原则同分叉病变的处理。关于单支架还是双支架治疗分叉病变的争论尚未停止。对于左主干分叉病变而言，由于分支常常非常巨大，一旦出现分支闭塞常导致血流动力学障碍和死亡的悲剧，因此左主干分叉病变处理过程中双支架置入更为多见。
　　由于TRI治疗时使用鞘管的内径受到到限制，当单支架策略足以处理分叉病变时，选择合适的指引导管和球囊在6F导管内也能顺利完成球囊对吻技术。如果需要双支架置入，以step crush技术为例，通过6F指引导管完成双支架置入的过程如下：1）主支分支内置入导丝，分别进行充分球囊扩张；2)主支内放置球囊，分支内置入支架并拉入主支内1~ 2mm左右；3)释放分支支架后撤出支架球囊及导丝，扩张主支球囊，将突入主支内的分支支架压向血管壁，4）导丝通过支架网眼进入分支，扩张分支后，进行第一次球囊对吻；5)撤出分支导丝，置入主支支架；6）导丝通过支架网眼进入分支。扩张分支后，进行第二次球囊对吻。一般此次球囊对吻应使用后扩张球囊。利用类似的操作过程，经6F指引导管还可以顺利完成T支架、裤衩支架及对吻支架技术。
　　三. 经桡动脉左主干病变介入治疗现状
　　随着药物洗脱支架的出现和认识水平的提高，左主干病变早已不是介入治疗的禁区。但由于左主干病变介入治疗风险非常大，同时TRI较股动脉介入治疗更为困难，因此经桡动脉进行左主干介入治疗尚未普及，阜外心血管病医院对此进行了大量的努力和尝试，目前已具有一定的技术优势。阜外团队刚刚发表关于了无保护左主干介入治疗桡动脉及股动脉途径对比研究的论文（Yuejin Yang et al.J Am Coll Cardiol Intv 2010；3:1035-42）。该研究包含821例接受介入治疗的无保护左主干患者，其中经桡动脉353例，经股动脉468例。介入成功率及介入操作时间桡动脉组与股动脉组无显著差异。但桡动脉组住院时间（8.5±5.9 d vs. 9.5±5.9 d，P=0.001）与TIMI出血发生率（0.6% vs. 2.8%，P=0.02）显著低于股动脉组。随访长达17个月，两组的主要不良事件发生率也并无差异(10.2% vs. 9.2%， P=0.63)。这项研究充分证明：在有丰富桡动脉介入治疗经验的中心，即使是左主干这样的高危病变，使用经桡动脉途径可以获得和股动脉途径一样的操作成功率和临床随访结果，同时降低病人的出血发生率与住院时间。
　　如前所述， TRI技术以其特有的优势迅速在全世界范围内得到推广和普及。TRI技术的发展不仅体现在手术例数的增加，更重要的是在包括左主干在内的各种复杂冠脉病变中的应用范围正在逐渐扩大，并取得了令人瞩目的成果。任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，经股动脉和桡动脉途径介入治疗各有优势，不必刻意追求相互替代。根据患者的实际情况选择路径，追求最低代价和最小痛苦是完成复杂心血管介入手术的总目标。但是随着冠脉介入器械的日益改良和PCI技术的不断提高，未来TRI一定会有着更为广阔的应用空间和美好的应用前景！