胡大一  北京大学人民医院
挑战篇：慢病防治缺乏连续性，患者依从性差
    随着生活水平的提高，生活方式及饮食习惯的改变，以及人口老龄化的不断加剧，我国慢病的患病率呈逐年上升之趋势，以冠心病（CHD）和脑卒中为代表的心脑血管疾病是威胁居民健康和生命的最主要慢病。目前我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿，在40岁以上的人群中其患病率高达57%，致残率高达51.9%，居各类疾病之首，给患者和社会带来极大的经济负担（图1）。

    在中国医政部门和医生的共同努力下，中国慢病诊疗指南逐渐完善并得到有序推广，中国慢病治疗规范化程度大幅提高，并一直保持稳定状态。以冠心病为例，2000年前患者住院期间阿司匹林、ACEI或ARB类药物、β受体阻滞剂及调脂药的使用率仅为14.38% 、42.4%、35.3% 和13.6%。2009年，中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS研究）结果显示，住院期间各种药物的使用率均显著提高，阿司匹林、ACEI或ARB类药物、β受体阻滞剂及调脂药的使用率分别增加至90%、70%、70%和80%。2011年最新公布的中国冠心病二级预防架桥工程（BRIG）研究数据显示，上述药物的使用率分别为94.5%、75%、71.7%和75.4%。但是，住院治疗仅仅是慢病治疗的一个阶段，漫长而艰巨的二级预防主要在家庭看护中进行。患者对药物的依从性对疾病的预后起决定性作用。以色列研究显示：在一级预防和二级预防组中，与用药天数覆盖率（PDC）小于10%的患者相比，PDC≥90%者死亡危险性分别低45%和51%，提示他汀治疗依从性对冠心病一级预防和二级预防具有重要意义。意大利临床实践研究进一步证实，ACS患者门诊他汀治疗减量或更换药物，可使心血管风险显著增加；患者出院后减量或换药越早，心血管事件发生风险越大（图2）

    然而即便是在三甲医院，冠心病患者出院后的长期药物治疗情况并不理想。在随访中，各种药物的治疗率都迅速下降，以他汀药物下降最为显著。BRIG研究发现，中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速降低，ACS患者住院时他汀治疗率为78%，出院带药率为63%，门诊治疗率为57.9%，因ACS再次入院时的治疗率仅有13%（图3）。其结果提示，他汀的治疗率低和提高长期他汀治疗的依从性是亟需解决的问题。CAPCS研究一期结果显示，我国ACS患者出院时他汀治疗率为80.4%，出院后他汀药物治疗率显著下降，出院6个月和12个月时，分别下降至65.%和59.4%。患者依从性差可能有经济条件一定相关，但更多的还是患者对疾病的认知不足和对药物不良反应的恐惧。

解决篇：慢病防治H to H的平稳过渡
    提高家庭看护质量，提高患者依从性是慢病管理，特别是心脑血管疾病管理的当务之急。一直以来，出院前的教育是加强冠心病和卒中患者对疾病特征、防治措施和治疗必要性及长期性的主要途径。随着冠心病、卒中患者的逐年增加和医疗资源的相对缺乏，门诊和社区医院在冠心病防治中的作用更日益凸显，心血管疾病的防治模式逐渐由“急性期入院（Hospital）治病”向“长期居家（Home）管理”转变。门诊指导与出院前教育共同成为提高家庭看护质量、提高患者治疗依从性的有效措施。
    如何做好门诊指导与出院前教育，真正实现“从医院到家庭”的平稳过渡，是每家医院、每个科室和每位医生应该认真思考并付诸实施的课题。患教（患者教育）课堂所提供的系统教育加深患者对疾病本身及其治疗的了解，是一种很好的教育形式。但是，患教课堂所覆盖的患者数量有限，患教也并不狭义地局限于课堂教育。详尽的出院小结、规范易懂的指导手册、简单方便的患者日记以及门诊医生耐心的口头指导，均能提高患者及其家属对家庭看护和长期规范化治疗的认知程度和重视程度，对提高患者依从性都具有重要意义。医院与医生作为医疗行为的主体，需要积极增强患教意识和能力。医院和科室应将合理有效的患教视为一种常规和制度，并将患教纳入常规工作中。每位临床医生则均应与患者进行耐心的沟通，提供详尽的指导，将患教工作实现于日常工作中。应推广设立专病随访门诊，建立随访制度，与社区医疗保健系统合作，与社区形成医疗共同体；探索现代信息技术与社区及患者互动的新模式；研究和推动适合国情的H to H服务体系。

巩固篇：全面推广H to H理念，引领慢病防治新趋势
    H to H理念旨在建立以医院为中心的社区——家庭服务网络，真正实现对患者连续管理，是慢病管理二级预防的基石，对患者的康复意义重大。H to H理念也将促进我国慢病治疗模式的转变，为我国慢病管理事业注入新活力。作为慢病管理的实施者和推动慢病管理发展的生力军，广大医务工作者应该行动起来，充分发挥主观能动性，从自身做起，积极培养H to H的意识，做好出院前和门诊的患者教育，迈出个人慢病管理事业的一小步。只有每位医务工作者都真正“从我做起”，H to H理念才能真正得到广泛的推广，最大程度地发挥其效应，我国慢病管理事业才能真正大步向前。

结语
    H to H理念是迎接我国心脑血管疾病挑战的有力武器，是我国慢病管理事业发展的重要推动力。广大医务工作者应积极培养H to H意识、宣传H to H理念，推动我国慢病事业的发展，真正造福于广大患者。