张维君  张鸥   北京安贞医院
　　正方观点：维生素D对CAD防治具有重要价值
　　上世纪80年代，流行病学调查及横断面研究就发现维生素D与CAD密切相关，随后的队列病例对照研究及小规模的随机对照研究亦都证明此项结论。
　　维生素D与CAD危险因素
　　维生素D和糖尿病　Pitas等人的研究证明服用>800 IU/d维生素D组的患2型糖尿病的风险是服用<400 IU/d维生素D组的2/3。Von Hurst等人进行的一项对81例胰岛素抵抗女性患者的观察性研究中，摄入>1000 IU/d维生素D的患者明显减少了胰岛素抵抗、增加了胰岛素敏感性。EURODIAB研究发现补充维生素D的儿童1型糖尿病风险降低了33%。维生素D与糖尿病相关的可能机制是：维生素D影响胰腺β细胞内钙离子的水平，从而影响胰岛素的分泌。维生素D还参与胰岛素受体的表达，减少胰岛素抵抗。
　　维生素D和高甲状旁腺素（PTH）　维生素D缺乏致使钙的肠道吸收减少大于50%，低血钙又会引起PTH的释放。高PTH与CAD有密切的相关性。Soubassi等人的研究发现PTH≥250 pg/ml的患者心血管事件风险是<250 pg/ml的患者的两倍。Bjorkman等人同样发现高PTH的患者死亡率增加1倍。其可能机制是：PTH增加动脉压及心肌的收缩力，从而导致细胞凋亡、纤维化，血管平滑肌的肥厚和左室肥厚。
　　维生素D和炎症　血管粥样硬化是一种炎症反应，炎症反应在CAD中起着重要作用。低25（OH）D和PTH升高增加了炎症反应的风险。维生素D缺乏患者补充1，25（OH）2D可使炎症标志物如C反应蛋白下调。
　　维生素D与肾素血管紧张素系统　研究表明1，25（OH）2D通过抑制肾素的表达参与调节肾素-血管紧张素系统。动物实验表明在不表达维生素D受体的小鼠中肾素-血管紧张素的表达明显升高，继而发生高血压和心肌肥厚。在人类的研究中也证实了1，25（OH）2D能够抑制肾素合成，从而导致血压下降。其次，在血管平滑肌细胞和内皮细胞中也存在维生素D受体的表达，并且这些细胞有将25（OH）D转变成1，25（OH）2D的功能（图1）。

　　维生素D与CAD事件的关联
　　大量研究表明维生素D缺乏的患者CAD风险更高。20世纪80年代的观察性研究就发现了低纬度缺血性心脏病患者的死亡率要低于高纬度患者。Wang等人的Framingham Offsping研究，共入组了1739例既往无CAD的参与者，在平均5.4年的随访后，共有120例患者罹患CAD，其中低维生素D患者的心血管事件风险是较高维生素D患者的1.6倍。对NHANES的16 603例参与者进行的横断面观察性分析也发现维生素D缺乏患者的缺血性心脏病发病率更高。对Intenational Healthcare System的近27 000例患者的分析中，维生素D缺乏的患者达60%，维生素D缺乏对增加2型糖尿病、高血压、血脂紊乱有明显的相关，并且维生素D缺乏与冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、全因死亡有明显的相关性。
　　第三次全美卫生和营养调查结果发现，体内维生素D水平持续偏低的成年人患心力衰竭后，8年内的死亡风险为正常人的3倍。Pilz等报道了有关3299例高加索患者维生素D与心力衰竭和心源性猝死的研究，结果显示25（OH）D不足同心力衰竭、心力衰竭致死和心源性猝死相关。在婴幼儿缺钙和维生素D可能会引起婴儿致死性心力衰竭。Zittermann等发现，在纽约心功能（NYHA）分级大于II级的患者中，血液中25（OH）D和1，25（OH）2D的水平降低，并且25（OH）D和1，25（OH）2D的水平同血液中NT-proANP的水平呈负相关，作者推测这可能与维生素D缺乏时引起血液中Ca2+代谢障碍有关，并且作者认为维生素D缺乏可能是心力衰竭的发病因素之一。
　　在一项为期16年的探索维生素D和CAD危险相关性的研究中，研究者们纳入了2016例健康的绝经后白人女性，并对比了低维生素D水平和维生素D足量在死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中发生率方面的差异。低维生素D水平被定义为血液中的维生素D低于20 ng/ml。研究者发现，788例维生素D水平低的女性比维生素D足量的1225例女性有更多的心脏疾病危险因素。维生素D水平低的女性同时存在更高的甘油三酯、空腹血糖、体重指数以及更低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，有益健康的胆固醇）和腰臀比。在死亡的135例女性中，8.3%的女性属于低维生素D水平组，5.7%的女性属于维生素D足量组。低维生素D水平组中有15%的女性发生死亡、心力衰竭、心肌梗死和卒中，而足量维生素D组中发生以上事件的女性为10.2%。
　　Krause等人于1998年即提出坚持三个月一周3次的紫外线照射就能使收缩压和舒张压都降低6 mm Hg。Scragg等人2007年在对NHANES III（Third National Health and Nutrition Survey）的横断面分析中，共12 644例未服用降压药物者入选，提示血压水平与维生素D水平有着重要的相关。Sugden等人的一项随机研究中，年龄大于70岁且1，25（OH）2D水平<20 ng/ml的女性被随机分为1200 mg/d钙治疗组和1200 mg/d钙＋800 IU/d维生素治疗组，8周内后者较前者收缩压降低8%。