降低大血管剩留风险：获取与最大剂量他汀相当的额外益处
　　糖尿病患者发生大血管并发症的风险相当高，脑血管病和卒中风险增高2~4倍；每10例糖尿病患者有8例死于心血管事件，心肌梗死（MI）风险增加3倍。并且T2DM患者一旦发生心血管事件，预后较非糖尿病患者更差。因此，积极干预以降低T2DM患者的心血管风险，具有重要临床意义。
　　T2DM患者他汀治疗后剩留风险仍然很高
　　他汀治疗已成为心血管疾病防治的基础疗法，胆固醇治疗研究者（CTT）协作组2005年一项荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，可减少23%的主要冠状动脉事件；2010年CTT最新荟萃分析表明，他汀强化治疗与标准治疗相比，使LDL-C进一步降低0.5 mmol/L，可额外减少主要血管事件15%。即便如此，T2DM患者经他汀治疗后，剩留血管风险仍较非糖尿病患者高出1倍；即使已达到LDL-C<1.8 mmol/L，TG和HDL-C仍是心血管事件的预测因子：TG≥2.3 mmol/L者与TG<2.3 mmol/L者相比，30天死亡、MI和ACS复发的风险增加56%；HDL-C最低五分位数的患者5年主要心血管事件发生率较最高五分位数的患者高64%。
　　非诺贝特：降低T2DM剩留血管风险，我们可以做得更好
　　上述数据清楚地表明，高TG和/或低HDL-C是导致T2DM患者极高剩留风险的主要因素，降低TG、升高HDL-C水平，能否在他汀治疗基础上额外获益？非诺贝特（力平之）在FIELD研究中显示出的卓越疗效为此带来新的曙光。
　　非诺贝特通过PPAR α激动作用调节脂质代谢，使HDL生成增加；减少富含TG的VLDL生成并增加其清除，从而降低TG水平；此外还显著减少小而密的LDL颗粒。前瞻性、随机化的FIELD试验在9795例T2DM患者中评价了非诺贝特的疗效。5~7年随访结果表明，非诺贝特治疗与安慰剂相比，使非致死性MI和冠状动脉血运重建分别显著降低24%（P=0.01）和21%（P=0.003）；但未能显著降低主要终点（冠心病死亡、非致死性MI）发生率（HR 0.89；P=0.16）。然而，在高TG（> 204 mg/dl）、低HDL-C（< 42 mg/dl）亚组人群中，非诺贝特组主要终点事件风险显著下降27%（P=0.005），与既往HHS、BIP、VA-HIT及ACCORD等贝特类治疗使高TG和/或低HDL-C亚组获益的结论相一致（表1）。且在校正他汀治疗及依从性后，FIELD总试验人群（-16%，P=0.06）和亚组人群（-31%，P=0.002）的非诺贝特治疗获益进一步增加，与强化他汀治疗的获益几乎相当。
　　减少T2DM微血管并发症，改善生活质量与长期预后
　　众所周知，微血管并发症给T2DM患者造成了严重的致残、致死性危害。据统计，糖尿病是美国每年2.4万例新增成人失明、44%的新增终末期肾病和60%的新增非外伤性截肢病例的首要原因。有效预防T2DM患者的微血管并发症，对改善其生活质量与长期预后至关重要。然而，迄今为止的他汀研究，未能证实对预防T2DM微血管并发症有效。FIELD研究观察了非诺贝特对需激光治疗的视网膜病变（DR）、肾病进展和血管/神经病变导致的截肢等微血管并发症终点事件的影响。

　　5年随访结果显示，非诺贝特组较安慰剂组显著降低了需激光治疗的黄斑水肿（P=0.002）和所有DR（P=0.0002）发病率达31%，减少增殖性DR达30%（P=0.015），减少各种原因的激光治疗37%（P=0.0003）。同时，非诺贝特治疗使糖尿病相关首次截肢的相对危险度显著下降36%（P=0.02），该获益主要由小截肢减少46%所驱动（P=0.007），佐证了非诺贝特对微血管和周围神经病变（DPN）的预防价值。进一步通过周围神经功能评估分析，证实非诺贝特治疗不仅降低DPN发病率达17%（P=0.01），而且逆转了28%的DPN（P=0.01），这与当前DPN的标准治疗效果相当。
　　估算的肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿已被证实为糖尿病肾病（DN）和心血管疾病的重要危险因素。FIELD研究证实了非诺贝特卓越的肾保护功效。与安慰剂组相比，非诺贝特组不仅使白蛋白尿进展的患者减少14%，而且使白蛋白尿逆转的患者增加了18%（P=0.0009）。虽观察到试验期间非诺贝特组血肌酐上升，但停药后8周的洗脱期内均自行恢复，并较对照组明显降低。更为令人鼓舞的是，研究结束时非诺贝特组eGFR较基线无明显变化（-1.9 ml/min，P=NS），而安慰剂组较基线显著下降（-6.9 ml/min，P<0.0001），2组间eGFR的变化有统计学差异（-2% vs. -8%，P=0.0003）（图2）。非诺贝特治疗达到了与ACEI相当的肾保护获益。

　　非诺贝特安全性历经考验
　　充分的临床应用数据表明，非诺贝特是目前安全性最佳的贝特类药物，可安全地进行单药或联合他汀治疗。在同时接受他汀治疗的患者中，非诺贝特组谷丙转氨酶升高（>3×ULN）、肌酸激酶升高（5~10×ULN、及>10×ULN）、横纹肌溶解和肌酐升高的发生率均与安慰剂组相当。目前已积累了340万处方非诺贝特联合他汀（西立伐他汀除外）治疗的安全性数据，其每百万处方报告的横纹肌溶解病例数远低于吉非罗齐（0.58 vs. 8.6）。FIELD和ACCORD研究中接受非诺贝特单药或联合他汀治疗的患者，均无横纹肌溶解病例发生。因此，中外指南与共识均明确推荐，需要联合应用他汀与贝特类药物时应首选非诺贝特。
　　Keech教授最后总结强调了重视血管剩留风险、尤其是T2DM患者大/微血管剩留风险的重要性和迫切性，非诺贝特单药或联合他汀对于LDL-C达标后仍存在高TG/低HDL-C的T2DM患者，可获得与强化他汀治疗相当的额外益处；且无论有无血脂异常，非诺贝特均可显著减少糖尿病患者的微血管并发症。