甲方观点：SA是导致高血压的“元凶”
　　李南方 新疆自治区人民医院
　　高血压是危害人类健康的重要疾病，随着对高血压认识的逐步深入，高血压病因日益受到大家的关注。多项临床、流行病学和基础研究证实SA可以导致和加重高血压，与高血压的发生发展有着重要的关系。来自不同人群的流行病学调查研究发现，30%~80%的高血压患者伴有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS），50%~92%的OSAS患者合并高血压，而与之相匹配的一般人群中高血压患病率约为20%。
　　OSAS相关性高血压的主要危险因素
　　OSAS相关性高血压的主要危险因素包括：1）肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index，BMI）≥25kg/m2；2）年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3）性别：男性患病者明显多于女性；4）上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5）长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物和长期重度吸烟。
　　OSAS引起高血压的主要机制
　　OSAS引起高血压的主要机制：1）睡眠分裂：睡眠结构的破坏导致的非特异性紧张作用使睡眠片段化是引起高血压的主要因素。2）胸内压增高所致的机械效应：由于睡眠暂停时上呼吸道阻塞，需要增大呼吸运动加以代偿，但是用力呼吸必然导致胸腔内负压增大，静脉回流增多，心脏前负荷增加，促进了高血压的发生。3）交感神经活动增强：反复发生低氧高碳酸血症甚至酸血症，神经及体液调节障碍，兴奋交感神经系统，引起心率增加，心肌收缩力增加，心输出量增加，全身血管阻力增加。此外，交感神经系统活性增强，产生的儿茶酚胺浓度增高，使阻力小动脉收缩增强，可直接引起小动脉收缩，外周血管阻力升高。4）血流动力学：慢性缺氧可促使红细胞生成素升高，导致继发性红细胞增高，引起血液粘稠度增加，血流阻力随之增高。随着外周血管阻力的增高，成为影响血压的因素。5）氧化应激：氧化应激反应发生于间歇低氧过程中，可产生氧自由基，直接对内皮细胞造成损伤，使血管弹性改变；同时，氧自由基能使全身或局部产生炎症反应，在动脉硬化中发生重要作用，与高血压关系密切。6）慢性非特异性的炎症反应。7）肥胖。
　　早期识别SA相关性高血压高危患者非常重要
　　近年来，有多项大型流行病学研究均证实OSAS与高血压间有很强的相关关系。AHA/ACCF 2008指南中提到约50%的OSAS患者患有高血压，至少30%高血压患者伴有OSAS。OSA患者夜间反复间断低氧及胸内压波动刺激交感反应增加，血压升高心率加快；反复刺激后使患者白天的交感神经张力也增加从而导致高血压。OSA患者昼夜血压“杓型”血压节律消失，甚至可发生“反杓型”节律改变。横断面分析表明OSAS是平均压、收缩压和舒张压增高的独立危险因素。
　　临床上如果遇到以下情况应高度警惕患者是否同时患有SA，或者其心血管疾病是否与SA有关：（1）难治性高血压，或血压昼夜节律为非杓型或反杓型；（2）夜间反复发生心绞痛，难以缓解的严重心肌缺血；（3）夜间顽固性严重、复杂、难以纠正的心律失常，以缓慢心律失常或快慢交替性心律失常为主者；（4）顽固性充血性心力衰竭；（5）难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症、血液粘滞度增加；（6）增高胰岛素抵抗、难以控制的糖尿病等。遇到上述情况应进一步仔细询问相关病史，全面体检并进行必要的特殊检查，确定或除外SA。
　　干预SA是高血压治疗的重要部分
　　治疗策略包括对SA的治疗和对高血压的药物治疗。对SA的干预，这里主要指对OSAS，包括持续气道正压通气（CPAP） 治疗、手术治疗和口腔矫治器等治疗，当然还有减肥、体位治疗和一些生活习惯干预如戒烟酒和睡前禁服镇静药等。已经证实对于SA相关性高血压患者，抗高血压治疗是有益的。按照目前的抗高血压治疗的理念，应该使用24小时昼夜血压得到平稳控制，尤其对于那些有夜间血压增高的患者，降低其夜间血压更为重要。有些降压药物可以对抗SA产生的高血压一些机制，比如体内的一些交感神经的激活，或是肾素血管紧张素的活跃，采用这种类型药物治疗可在一定程度上改善患有SA患者的血压的水平。理想的降压药物是在有效降低血压的同时，又能减轻SA症状的药物。
　　乙方观点：SA与心房颤动：一对冤家对头
　　张海澄 北京大学人民医院
　　心房颤动（房颤）发病率的增加与多种因素有关，近年发现SA是房颤重要的临床相关因素。研究表明，已确诊房颤的患者中，近一半需要电复律的房颤患者和三分之一孤立性房颤患者患有OSAS。
　　OSAS患者房颤的患病率增高
　　早在1983年，Guillenminault等报告400例中重度OSAS患者，4%可记录到夜间房颤发作，而接受CPAP治疗后在半年内无房颤发作。1998年，Javaheri等报告81例稳定期（LVEF<45%）慢性充血性心力衰竭患者中40%合并中枢性睡眠呼吸暂停，11%合并OSAS。Sin等的研究结果与之相仿，450例因收缩功能不全引起的慢性充血性心力衰竭患者中，37%的患者存在OSAS，29%的患者存在中枢行性睡眠呼吸暂停。
　　Mehra等对228例重度OSAS患者及338例正常对照进行研究，结果表明在OSAS患者中房颤发生率为4.8%，而正常对照组仅为0.9%。经年龄、性别、BMI、既往心脏病史等因素校正后，OSAS患者发生房颤的风险是正常对照组的4倍（OR=4.02；95% CI：1.03~15.74）。
　　Mooe等研究表明，当将AHI≥5作为OSAS的标准时，冠状动脉搭桥术后房颤新发率在OSAS组为32%，对照组为18%，提示OSAS和氧饱和度降低的严重程度均可预测冠状动脉搭桥术后房颤的发生。另一项研究对3452例进行睡眠呼吸监测的患者随访4.7年，结果发现OSAS患者新发房颤的比例（4.3%）大于非OSAS患者（2.1%），多因素分析发现，在<65岁的人群中OSAS和夜间氧饱和度下降是新发房颤的独立预测因素。
　　Kanagala等报告106例行电复律的房颤患者中，39例为睡眠呼吸暂停，随访1年，接受CPAP治疗者（12例）房颤复发率为42%，未接受CPAP治疗者（27例）房颤复发率为82%，夜间最低的血氧饱和度和血氧饱和度低于90%的时间都可独立预测房颤的复发。
　　房颤患者OSAS的患病率增高
　　Gami等对151例接受电转复治疗的房颤患者和463例非房颤心脏病患者进行了连续的心血管临床观察，两组的年龄、性别、BMI、高血压及心力衰竭的患病率无显著性差异，房颤患者中OSAS的比例高达49%，普通心脏病患者中的比例为32%，二者具有显著的统计学差异，多因素分析发现BMI、高血压、OSAS与房颤发生率明显相关。而一般人群中OSAS的发生率仅约4%。
　　OSAS患者房颤高发的机制
　　OSAS与房颤具有很多相同的危险因素，如男性、肥胖、高血压、心力衰竭、冠心病等，这些危险因素成为睡眠呼吸暂停引起房颤的基础。即使除外伴发的器质性心脏病，睡眠呼吸暂停同样可以独立引起心脏结构和功能的变化。
　　OSAS对心脏结构和功能的影响
　　Shivalkar等研究表明，OSAS的右室直径、肺动脉压力、室间隔厚度等指标显著高于年龄匹配的非OSAS肥胖者（对照组），而每搏输出量、LVEF、二三尖瓣流速等显著低于对照组，室间隔厚度与AHI呈正相关，每搏输出量、右室收缩速度与AHI呈负相关。
　　Arias等研究发现无严重器质性心脏病的OSAS患者左室舒张功能异常的比例显著高于对照组，且这种舒张功能异常可通过CPAP治疗纠正。Gami等的研究同样表明在OSAS患者存在轻度的舒张功能异常，并且和低氧程度相关。同时，OSAS可以引起左房增大，值得注意的是，OSAS引起左房增大的作用可能独立于肥胖、高血压和舒张功能障碍。
　　OSAS引起心脏结构和功能变化的主要机制包括：①阻塞性睡眠呼吸暂停时胸腔内负压增加（正常人吸气时胸内压约为-8 cm H2O，而OSAS患者夜间呼吸暂停时可达-30 cm H2O以下），这将导致右心室回心血流量增加，左室顺应性降低，室壁张力增加，以及OSAS引起的血压增高，二者协同导致左室后负荷增加；同时由于胸腔内负压增加引起回心血量增加，右室前负荷增加既而引起左室前负荷减少。左室的前负荷和后负荷的改变引起心脏的结构重构。②阻塞性睡眠呼吸暂停使左室舒张功能下降，左房充盈压增加，可引起左房增大，而左房的增大与房颤的发生密切相关。伴随的肥胖（BMI增高和血容量增加）和高血压在左房增大中起到重要作用。③OSAS和血浆淀粉酶A（Amyliod A）和C反应蛋白（CRP）等炎症因子水平的升高独立相关，这些因子与心房重构和发生房颤的风险性有关。
　　OSAS对心脏电生理的影响
　　发生阻塞性睡眠呼吸暂停时伴有低氧血症和高碳酸血症，低氧和高碳酸血症对心室肌细胞钠离子通道、钾离子通道和钙离子通道有明确的影响。但是睡眠呼吸暂停时低氧和低碳酸血症对心房肌细胞的影响尚需进一步研究。此外，胸腔内的巨大的压力变化可引起压力敏感性离子通道电生理特性的改变，特别是肺静脉口处离子通道电生理特性的变化成为阻塞性睡眠呼吸暂停引起房颤可能的电生理机制。
　　OSAS对自主神经的影响
　　OSAS患者睡眠中胸腔内负压增加，引起肺扩张同时伴有低氧血症。肺扩张引起气道远端感受器兴奋，迷走神经的传入增加，此后低氧状态进一步刺激了颈动脉体的化学感受器，使心脏交感神经高度活跃，呼吸暂停和低氧血症，使得因低氧颈动脉窦激活时胸壁扩张所致的迷走反射减弱，导致复杂的迷走神经张力变化。OSAS患者随着睡眠时相及呼吸暂停-微觉醒周期的进展，交感及迷走活性存在显著的震荡。低氧血症和高碳酸血症在睡眠中呼吸暂停发作时共同激活中枢及外周化学反射。这将导致神经和体液两方面的交感激活，引起外周交感神经显著激活，血管收缩及血浆儿茶酚胺浓度增高。交感神经和迷走神经的不平衡成为房颤特别是夜间发作的房颤的触发因素。迷走神经张力增加可通过缩短心房有效不应期使房颤易于维持，而交感神经张力增加则有助于局灶发放冲动。部分阻塞性睡眠呼吸暂停患者在夜间迷走神经张力增加时表现为心动过缓，房颤也可能是心动过缓时的代偿反应。
　　房颤诱发和加重SA的影响机制
　　目前相关房颤对睡眠呼吸暂停影响的报道不多，其机制尚不清楚，可能原因包括①房颤时心功能减低，咽喉部软组织的水钠潴留增加了气道的阻塞程度。②房颤伴快速心室率引起心率依赖的左心功能减低，肺毛细血管楔压增加从而刺激肺部迷走神经感受器对睡眠呼吸暂停产生影响。
　　OSAS伴房颤的治疗
　　OSAS与房颤密切相关，有研究表明积极治疗OSAS，减轻体重可避免或缓解房颤的复发。对于有临床症状的OSAS患者，或是伴有合并症的患者，治疗的选择与呼吸暂停的临床类型和严重程度有关。轻度睡眠呼吸暂停的患者可通过减轻体重、禁烟酒、讲究睡眠卫生、避免服用镇静安眠药等方法改善。持续气道正压通气可作为中重度睡眠呼吸暂停治疗的首选方法，对于各种类型睡眠呼吸暂停的治疗效果均较为理想，可通过降低觉醒次数防止睡眠分裂而改善睡眠质量。
　　有效地CPAP治疗可以改善OSAS和心律失常相关的机制。呼吸暂停消失，低氧血症消失。夜间及日间交感活性降低。夜间血压降低，高血压更易控制。伴随长期CPAP使用，左室射血分数增加。
　　目前仅有少数研究评价了OSAS治疗在改善心律失常后果的作用。Guilleminault等发现10例夜间阵发性房颤伴睡眠呼吸暂停的患者经过耳鼻喉科手术治疗以后随访3~6个月均无房颤复发。Kanagala等研究发现对睡眠呼吸暂停的患者进行CPAP治疗可减少电复律后房颤的复发，该研究比较了接受治疗及未接受治疗的OSAS患者经电转复治疗后1年房颤的复发率，CPAP对维持窦性心律有重要作用，仅42%经过治疗的患者房颤复发，而未经治疗的患者为82%。
　　阻塞性睡眠呼吸暂停不仅影响房颤的复发率，而且对房颤的心室率也产生影响。房颤的心室率与房室结的隐匿性传导和心脏的植物神经的支配状态有关，伴有睡眠呼吸暂停的房颤患者在夜间出现长RR间期通常由心脏的植物神经支配的不平衡状态引起，并非存在房室结传导病理性的异常。夜间房颤伴长RR间期的患者常常接受了永久起搏器治疗，如果在置入起搏器前进行睡眠呼吸监测，对睡眠呼吸暂停进行积极治疗，可能会避免一部分患者安装起搏器。但有研究表明CPAP治疗使伴有房颤的心力衰竭患者与心律正常的患者相比其心功能恶化。对于心脏病患者是否进行OSAS治疗作为抗心律失常治疗之外的预防治疗仍有待进行随机对照研究来证实。