马长生 首都医科大学附属北京安贞医院
适应证的选择
　　对抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，《共识》推荐行导管消融（Ⅰ，A），抗心律失常药物治疗无效的持续性房颤导管消融治疗是合理的（Ⅱa，B）。导管消融可作为部分阵发性房颤的初始治疗，即未行抗心律失常治疗、有明显症状的阵发性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa，B）。目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。一项荟萃分析（8个研究，1851例房颤患者，其中483例合并心力衰竭）提示，合并心力衰竭者在多次消融后手术成功率可接近心功能正常者。2011年，一项研究采用1：1匹配方法比较观察二尖瓣和主动脉瓣置换术后的房颤患者行导管消融治疗的效果。虽然瓣膜置换后增加导管操作难度，手术时间和透视时间增加，但这部分患者在平均经历1.3次手术后成功率与对照组（平均1.2次手术）并无差异（80% vs. 82%，P=0.9），并发症发生率亦无差异（8% vs. 4%，P=0.1）。新近，Santangeli等比较年龄≥80岁高龄与年龄<80岁房颤患者行导管消融的有效性和安全性。结果发现，高龄并不增加手术时间、透视时间和手术并发症的发生率，随访18±6月时，两组间单次手术成功率近似（69% vs. 71%，P=0.65）。但在具体实践中，需充分考虑以下方面：①心房疾病的程度（房颤类型、左心房大小和症状严重程度等）；②伴发心血管疾病的严重程度；③患者的意愿；④医生的经验。
　围术期抗凝治疗
　　术前房颤持续时间不详或≥48 h者，需抗凝达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。但需注意，对于卒中高危者，CT并不能替代经食管超声；窦性心律或房颤持续时间＜48 h者，可考虑行经食道超声排除心房内血栓。《共识》专家中50%选择术前常规行经食管超声，20%在房颤持续时间≥48 h或不详时行经食管超声，另有30%是综合考虑房颤类型、左房大小、卒中危险分层、既往抗凝等因素后决定是否行经食管超声。2012年的一项荟萃分析结果发现，导管消融围术期不停用华法林并不增加大出血风险，反而降低卒中、短暂脑缺血发作（TIA）等血栓栓塞事件的发生率。所以，华法林抗凝达标者消融前可不停用华法林。术中应调整普通肝素并维持ACT在300～400 s，术后需规范抗凝治疗至少两月。尽管已有的少数观察性或回顾性、非随机对照研究发现，房颤成功消融术后停用华法林似乎是安全的，但由于缺乏大规模、前瞻性随机对照研究结果。目前，《共识》仍建议卒中高危患者（CHADS2或CHA2DS2VASc积分≥2分）术后不停用抗凝药（表1）。

术中麻醉
　　目前，房颤导管消融术中麻醉方式主要有3种：全麻、深度镇静和清醒镇静。其中全麻主要用于气道阻塞和肺水肿风险高及睡眠呼吸暂停者，《共识》专家中约有一半选择全麻。Di Biase等采用随机对照方法对比全麻与清醒镇静对手术效果的影响，发现接受全麻的房颤患者术中不自主活动较少而导管贴靠稳定，术后肺静脉传导恢复少，成功率较高。而来自瑞士Hirslanden医学中心的650例导管消融术中深度镇静的单中心成功经验则证实深度镇静的可行性。