经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是冠心病治疗的一场革命。作为继药物治疗、外科治疗后的第三种方法，PCI入路途径经历了肱动脉、股动脉、桡动脉交替轮换等阶段。虽然经股动脉途径（Transfemoral Approach，TFA）是PCI路径的常用和经典选择，但随着器械进步和经桡动脉途径（Transradial Approach，TRA）不可忽视的优点，后者也逐渐兴起并有分庭抗礼甚至取而代之势。RIVAL表明不论采取哪种路径，30天的死亡、心肌梗死、卒中以及非冠脉搭桥术相关的主要出血时间发生率大体一致，但按照经治医生们公布的经桡动脉路径可以使大的血管路径并发症降低63%。究竟选择何种途径已经成为一个横亘于术者面前的难题。尽管对于患者而言，桡动脉入路更容易被接受，但是对于术者，两种路径各有优劣。
李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院
甲方：桡动脉途径更适合ACS患者
TRA并发症更少，预后不劣于TFA
随着药物洗脱支架（Drug Eluting Stents，DES）的普及和抗栓药物的快速进展，多数接受PCI患者在围术期需双联抗血小板治疗，对于即将行急诊PCI的急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者，往往需要肝素抗凝和三联抗血小板治疗。强化抗栓治疗使出血风险也随之增加。研究显示，如PCI术后发生出血，死亡率上升3倍，预后较差。因出血后不得不停止肝素治疗或输血， ACS患者更容易出现血栓事件。既往急诊PCI通常选择TFA，然而其发生穿刺部位出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症的风险较大。TRA PCI术后更易于压迫止血，且桡动脉周围伴行的血管神经较少，不易发生损伤。因此，TRA的穿刺部位并发症发生率较股动脉显著减少。同时，患者住院期间舒适度增加，术后易恢复，短时间内即可下床活动，能够降低深静脉血栓形成风险，缩短住院时间，减少住院费用。
RIVAL研究是一项大规模、国际性、多中心、随机临床对照研究，共纳入7021例ACS患者，比较经桡动脉介入（Transradial Coronary Intervention，TRI）和经股动脉介入（Transfemoral Coronary Intervention，TFI）在ACS患者预后方面的研究。结果发现，TRI和TFI两组患者主要终点［包括死亡、心肌梗死（MI）、卒中或非冠状动脉旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）出血的复合终点］的发生率无显著差异（3.7% vs. 4.0%， HR 0.92；95%CI：0.72～1.17，P=0.5）。次级终点事件（包括死亡、MI或卒中）亦无统计学差异。然而，TRI穿刺部位并发症（1.4% vs. 3.7%， P<0.0001）和ACUITY试验中非CABG相关大出血事件的发生率明显低于TFI（1.9% vs. 4.5%，P < 0.0001）。该研究结果提示，在ACS患者中TRI和TFI一样安全、有效；且TRI的穿刺部位并发症较TFI发生率低。2012年JACC发表的REAL注册研究是一项大型、前瞻性、临床试验，比较TFA和TRA在ST段抬高心肌梗死（ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者中行急诊PCI 的中期效果与安全性指标。共11 068例急性心肌梗死患者行急诊PCI（其中TFA 8000 例，TRA 3068 例）。根据配对分析，TRA组的2 年死亡率低于TFA组（8.8% vs. 11.4%，P=0.0250）；TRA组血管并发症发生率低于TFA组（1.1% vs. 2.5%， P=0.0052）。提示行PCI治疗的急性心肌梗死患者中，与TFA治疗相比，TRA可降低患者术后中期死亡率和需要外科手术、输血的风险（表1）。
表1. TRA可降低患者术后中期死亡率和需要外科手术、输血的风险
TRA缩短D2B时间，挽救存活心肌
对于急诊ACS患者，及时开通罪犯血管，挽救存活心肌是决定PCI治疗成功与否的重要因素。有研究显示，TRA的手术时间和透视时间较TFA长，因此可能延误治疗时机。而Samir等发现，对于经验丰富的介入医生并不存在这样的问题。该研究观察高年资介入医生对316例STEMI患者行急诊PCI时，其进入急诊室至球囊扩张（Door to Balloon，D2B）时间在TRA组和TFA组并无明显差别（70±17 vs. 72±14 min）。RADIAMI研究观察100例急性心肌梗死行PCI患者，结果发现，TRA组和TFA组在手术时间、X线暴露时间及对比剂用量上无明显差别。提示TRA在急性心肌梗死患者中一样安全、有效，并且能显著减少住院天数。
复杂病变同样适用，TFA不再不可取代
TFA可以使用更大直径鞘管，提供更强支撑力，既往认为对于冠状动脉复杂病变，TFA的地位不可取代。而近年来大量证据表明，TRA也可完成包括Crush，Cullote，DK-Crush，T支架等复杂术式；TRA不仅能够处理简单病变，在慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion， CTO）、无保护左主干病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变中同样可以顺利完成。Rathore等观察468例行CTO PCI患者，结果发现，TRA组和TFA组手术成功率相似（82% vs. 86%，P=0.28），两组总手术时间、透视时间和对比剂用量无明显差别；且TRA组穿刺部位并发症发生率较TFA组低（3.5% vs. 11.3%，P<0.001）。我国介入专家杨跃进等对134例真分叉病变患者分别采取TRA和TFA行PCI，随访7个月后发现两组在亚急性支架内血栓形成、支架内再狭窄、二次病变处血管化治疗，非靶病变血运重建 （Target Lesion Revascularization，TLR）累计生存率等预后指标上无明显差异。该研究证明应用TRA处理真分叉病变和TFA一样安全有效（图1）。
图1. TRA处理真分叉病变和TFA一样安全有效
综上，TRA因具有创伤小、提高患者舒适度、无需卧床等特点，已越来越得到临床介入医生和患者的青睐。ACS患者在PCI围术期需强化抗栓治疗，研究证实TRA与TFA的安全性和有效性相当，且可降低ACS患者穿刺部位并发症发生率，减少出血风险，改善预后。且对于复杂病变，TRA也能发挥同样的优势，因此对于即将行直接PCI的ACS患者，TRA应该是一个不错的选择。
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