周玉杰   王志坚  首都医科大学附属北京安贞医院
　　在2012年ESC会议上，ESC STEMI治疗工作组（The Task Force on the management of STEMI of the ESC）对其STEMI的治疗指南再次进行了更新。其中抗血小板治疗部分仍然是其关注的重点之一。指南基于近期新的循证医学证据，对部分治疗理念和概念进行了修订。
　阿司匹林：小剂量更获益
　　阿司匹林在STEMI患者中的益处已在无数临床试验中得到证明，因此指南建议STEMI患者终生服用。既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300~325 mg/d。但根据近期的大型随机对照临床试验CURRENT/OASIS 7研究的结果，大剂量阿司匹林（300-325 mg/d）与小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70~100  mg/d）长期服用。对于伴糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大的剂量和更频繁地用药以达到血小板的充分抑制，但目前相关证据并不充分。对阿司匹林不耐受的患者则建议氯吡咯雷（75 mg/d）长期服用。
双联抗血小板治疗：并非越长越好
　　阿司匹林联合ADP受体阻断剂（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石，不管是接受急诊PCI、溶栓治疗、还是未接受任何再灌注治疗。既往指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9~12个月。对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。鉴于组织学和血管镜资料显示部分患者内皮修复可能会延迟至12个月以上，有学者建议双联抗血小板治疗应延长至2年甚至更长，然而目前该建议并无充分的证据支持。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。然而，这些研究均样本量偏小，不足以得出确切性结论。目前正在进行的几项大样本临床试验，包括DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）研究，将会对这一热点问题进行回答。鉴于目前证据的缺乏，新指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9~12个月，对于置入BMS的患者，双联治疗至少1个月，而置入DES的患者，则至少6个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。
PPI与氯吡咯雷的相互作用：证据依然不足
消化道出血是双联抗血小板治疗的主要并发症之一。对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物等，质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案。但是，氯吡格雷为药物前体，本身不具抗血小板活性，在体内需通过细胞色素P450（CYP）系统代谢为活性成分。几项实验室研究和回顾性研究显示，部分也通过P450代谢途径的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，从而影响氯吡咯雷的疗效。美国FDA在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告（boxed warning），建议避免在应用氯吡格雷的同时联用PPI奥美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。但由于证据不足，FDA未对奥美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明确建议。但PPI与氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻随机对照临床试验的证实（包括COGENT研究）。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。
普拉格雷：地位逐渐提高
　　普拉格雷是美国FDA批准的继氯吡咯雷后的另一种ADP途径的抗血小板药物。与氯吡咯雷相比，普拉格雷起效更快，抗血小板效应更强。在近年来的指南中，包括2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南和2012年ESC急性STEMI指南中，均将普拉格雷放到与氯吡咯雷等同甚至更高的地位。这主要源于普拉格雷的关键试验——TRITON–TIMI 38试验。在该试验中，普拉格雷（负荷量60 mg，维持量10 mg）与氯吡咯雷相比能明显降低接受PCI的急性STEMI及中高危非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的复合终点事件（包括心源性死亡、心肌梗死或脑卒中），但增加了非CABG相关的TIMI大出血的风险，但在急性STEMI患者亚组中，普拉格雷在降低事件的同时，并未增加出血的风险。因此，在2012年ESC急性STEMI指南中，已将普拉格雷作为PCI前抗血小板药物的首选，尤其是对于并未开始服用氯吡咯雷的患者。
在不接受PCI的ACS患者中，普拉格雷相对于氯吡咯雷的优势仍不确定。同样在2012年ESC会议上公布的TRILOGY ACS研究结果显示，在未接受PCI的不稳定心绞痛/非STEMI患者中，应用氯吡格雷和普拉格雷相比，两者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中）发生率并无明显差异。同时，研究发现吸烟患者以及同时合用质子泵抑制剂的患者中，普拉格雷的有效性优于氯吡格雷。两组患者之间严重出血及颅内出血事件发生率并无显著差异。
值得提出的是，普拉格雷在减少缺血事件的同时，也增加出血的风险。因此，对于高龄（年龄≥75岁）、低体重（<60公斤）、既往有脑卒中史的患者，指南不建议应用。不过近年来有证据显示，对于高龄和低体重患者，应用半量普拉格雷（5 mg维持量）可在达到同样益处的同时不增加出血风险。