【指南解读】

　　儿童及未成年人心脏病普查中的关键性概念（下）

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　　李巅远  中国医学科学院阜外心血管病医院

　　针对儿童的心脏普查项目，从立项到实践，医疗结构认为得到美国心脏协会（AHA）的帮助十分重要。AHA能提供公共健康和对隐形心脏疾患大量的数据和总体指导。AHA能提供完善先进的流程或向立法者提供科学指导意见。美国儿科人群普查指导性策略，在别的国家也可采用。有些情况下，从美国以外的地区采集的数据帮助美国制订指导政策，反之亦然。例如，欧洲的动脉血氧检测的普查性应用，在制订美国政策方面起很大作用。

　　＜结论＞

　　通过上述指导意见的解读，普查儿童中能导致猝死的心血管疾患对于公共健康非常重要。评估儿童人群中心血管病普查的方法学，对AHA和青少年心血管疾患委员会是一项极为迫切的任务。AHA支持基于上述原则的新方法，同时资助有助于提高上述策略效率的研究。AHA在协调立法，医疗执行和患儿普查和随诊等方面，起非常重要的作用。

　　【本期关注】

　　合并肾功能不全的抗凝治疗及个体化危险分层

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　　王玉堂  梁卓  中国人民解放军总医院

　　抗凝治疗可降低心房颤动（房颤）患者卒中和死亡风险。临床上对普通房颤患者进行抗凝治疗时，INR值调整到2.0～3.0，对合并肾功能不全的房颤患者抗凝治疗最佳INR窗目前还不清楚，抗凝治疗是否获益还存在争论。

　　针对房颤合并肾功能不全患者的复杂情况，需进行个体化危险分层，并制订具体流程，权衡血栓栓塞和出血风险。如果血栓栓塞风险更高，则推荐口服抗凝药物治疗。用CHA2DS2或CHA2DS2-VASc评估房颤患者缺血性卒中风险时，如存在肾功能不全，应考虑缺血和出血性卒中风险均可能增高。

　　【名家访谈录】

　　中国医疗体制管理及中国研究

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　　胡大一教授  主任医师、博士生导师。北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、心内科主任。主要研究领域为心血管疾病、心脏起搏与电生理和介入心脏病学。《国际循环》记者于ACC 2013年会期间对其进行了采访。

　　＜中国医疗体制管理＞

　　中国医疗服务体制是医疗资源高度集中的医疗体系，主要医疗资源和服务能力都集中在大城市的某些大医院，很难体现方便患者就近治病、提早预防和病后康复的合理模式。基层医疗体制得不到政府投入，就不会有做好医疗服务的积极性。合理的模式一定得去中心化，形成医疗资源合理布局网络，这也是医改中必须解决的问题。中国可能面临的最大挑战是如何将医疗卫生服务放到农村去。

　　＜中国研究＞

　　中国将来有潜力也必须做更多研究，我希望能更多关注非传染病控制及实效研究（Outcomes Research）。中国有大量患者置入药物支架，而其获益和风险情况并不清楚，这不仅仅是技术能解决的。ACC中国专场多数研究为前瞻性随机试验，对照试验优点是前瞻性性、随机化，多为盲态对比，受混杂因素影响更小，但患者高度选择，有明确的入选范围和排除标准。我更想做实效研究，是患者真实状况的长期随访，更具代表性，未排除很多风险人群或临床试验未入选者，是医疗实践中的真实事件。现在欧美国家特别重视国家心血管注册研究（NCDR），患者的详细登记资料可让政府改变公共卫生政策及明确医保支付范围，而我们现在缺少这种注册研究。

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