讨论：该患者最佳DAPT时程？

　　Andreas Baumbach  英国Bristol大学

　　这个有趣的病例为我们显示血运重建治疗的类型如何影响DAPT的讨论。例如，如果进行CABG，那么不需要长期DAPT。如果最终选择了PCI，考虑到缺血风险高，我大概会选择联合使用阿司匹林和氯吡格雷12个月。

       Thomas Cuisset  法国Aix-Marseille大学

　这个病例说明，DES置入后DAPT疗程的选择充满挑战性。选择应当根据支架和患者的特点进行调整，记住我们是在治疗患者而非支架。近期，新药如普拉格雷和替卡格雷，能够与阿司匹林联用，作为氯吡格雷的替代。这些药物在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的试验取得了成功，但是还缺乏非ACS的PCI患者资料。

　　DES后DAPT疗程已经争论多年。ESC2006大会和很多预期之外的晚期和极晚期支架内血栓形成事件报道之后，DAPT的疗程得到延长，但是没有足够有力的证据来支持这个趋势。近期，几个缺乏足够统计效能的随机试验提示新一代DES置入后，较短的DAPT疗程可能可行。对于治疗中断数据的事后分析甚至提示短至1个月的治疗时程可能同样安全。然而，除了器械相关的考虑之外，对于药物和治疗时程的选择应当综合考虑患者的缺血和出血风险。

　　对于这例患者，选择的药物是阿司匹林和氯吡格雷，而新P2Y12抑制剂对于稳定性患者仍为标签外使用。此外，这位78岁男性使用新型药物可能处于出血高危。我们决定不采用血小板检测和（或）基因型检测，因为考虑到这些检测的额外价值尚不明确，尤其对于低危患者，如非ACS患者。

　　关于DAPT疗程，考虑对于这例患者最佳的疗效和安全平衡，最终决定推荐6个月。这例患者的一些特点以及使用的支架类型支持更长时间的DAPT：DES内皮化延迟，复杂双支架分叉病变技术。然而，该患者其他特点则支持更短的疗程：高龄患者DAPT有出血风险，以及PCI的适应证为稳定性冠心病。

　　的确，文献和会议上所提出的问题常常是“置入DES后最佳的DAPT疗程是多长？”，而日常实践中我们需要回答的问题则是“对于这个特定的患者，置入特定类型的DES后，DAPT的最佳疗程是多长？”。因此，没有适用于所有患者的确切答案，而且大概永远也不会有。例如，对于置入DES的ACS患者，实际的DAPT疗程将为1年，无论其支架品牌，多聚物涂层类型及其他因素。

　　总而言之，该病例并不是为置入DES后DAPT药物选择及疗程提供一个确切答案，而是强调制订决策的过程，针对个体患者调整治疗策略。

　　读者观点

　　——心脏团队讨论，DAPT预治疗是更好选择。

　　——PCI术前准备：服用氯吡格雷一周，期间多次检测确定氯吡格雷是否优效。如果无效，在左主干PCI前启用普拉格雷，术后每日5 mg，服用6个月。

　　——该患者SYNTAX评分和STS评分是多少？

　　——心脏团队讨论，更优选择应该是CABG。

　　——如果慢性阻塞性肺病不是问题的话，CABG是更好选择；如果患者肺部条件不适合手术，那么PCI是更好选择。分叉病变PCI使用新一代DES，分步PCI，但DAPT预治疗是我的建议。

　　——在急诊状态，Ad-hoc PCI、GPⅡbⅢa拮抗剂、新一代DES处理左主干病变可节省时间。但该病例为稳定性患者，更为保守的策略即分步PCI，心脏团队讨论更加可取。