胡大一 北京大学人民医院

　　新指南开篇突出强调超重与肥胖对美国非传染性疾病和社会经济发展带来的巨大负担。美国成人中69% 超重或肥胖，35% 肥胖。2009～2010 年美国成人肥胖患者超过7800 万。肥胖增加高血压、血脂异常、2 型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停和呼吸障碍及某些癌症风险。肥胖还伴总死亡率和心血管死亡率增高。对于美国人群的身心健康，肥胖具有生物医学、神经社会学和经济方面的严重不良后果。

　　指南建议的诊断标准： 超重为体重指数（BMI）>25～29.9 kg/m²， 肥胖BMI>30 kg/m²。肥胖近一步分为Ⅰ、Ⅱ 和Ⅲ 级，BMI 分别为30～<35 kg/m²、35～<40 kg/m² 及≥ 40 kg/m²。

　　指南对超重与肥胖的治疗建议：

　　1． 无超重/ 肥胖（BMI 18.5～ <25 kg/m²），避免体重增加，并注意和干预其他危险因素。

　　2．BMI ≥ 25 kg/m²，评估和治疗心血管病危险因素及肥胖相关疾病。

　　3．体重下降初步目标为较干预前体重下降5%～10%，实现5% 下降，可看到健康状况好转。

　　4．控制体重主要强调改变生活方式和行为，需运动、营养、心理和临床专业团队指导， 经专业机构规范培训的非专业人员也可参与管理。使用手机等现代信息技术管理也有一定效果，但不如面对面直接指导。

　　5．严格掌握减肥药物和手术适应证。BMI>40 kg/m² 或>35 kg/m² 伴相关疾病时转诊至有经验的肥胖症治疗手术医生，在综合生活方式干预基础上考虑手术治疗；BMI>30 kg/m² 或≥ 27 kg/m² 伴相关疾病时，在综合生活干预基础上，考虑使用减肥药物。

　　我国超重肥胖患病率快速增长，面临相关疾病负担与挑战严峻。国家卫生计生委（前卫生部）与相关学会已有根据我国人群流行病学研究数据制订的超重与肥胖诊断标准，不同于ACC/AHA 指南，我国也有学术机构参与CDC 制订的营养、体力活动和超重肥胖干预指南。应从社会环境、教育改革和医药卫生体制改革多方面推动我国超重与肥胖流行的防控， 尤其应从青少年抓起。动员社区基层、社会力量与专业队伍相结合，公益性机构与民营商业运营模式相结合，发挥现代信息技术，开展针对肥胖的健康教育和管理。把防控肥胖作为整个非传染性疾病防控的重点抓起，落到实处。

　　朱文玲 中国医学科学院北京协和医院

　　ACC/AHA/TOS 成人超重与肥胖管理指南为家庭医生提供权威性超重及肥胖患者体重管理的指导。指南就5 个关键问题作了详细推荐，并提出超重与肥胖的诊治路径。

　　指南仍沿用BMI 作为诊断超重和肥胖及肥胖程度分级的标准：BMI 25～29.2 kg/m² 为超重，BMI>30 kg/m² 为肥胖。但指南推荐每次检查加测腰围。减重可改善心血管疾病（CVD） 和2 型糖尿病的危险因素，降低CVD 发病率和死亡率。最佳的生活行为、饮食干预及体力活动可达到减重和维持减重的目的；减重外科手术的采纳需衡量获益和风险。指南通过严格的系统回顾和医学文献综述，就5 个关键问题提出证据和具体推荐：关键问题1 和2 推荐减重的标准。问题1 提出减重的预期健康受益和多长时间减多少体重；问题2 提出超重和肥胖的健康危害。问题3 是关于哪些饮食干预措施可有效减重。问题4 判断生活方式干预的效率，包括饮食控制、体力活动及日常行为治疗达到减重和维持减重目标。问题5 确定减重手术的适应证，判断其有效性和安全性，需判断患者和手术的因素以正确决策并取得最大获益。

　　指南建议BMI ≥ 30 kg/m² 或25～30 kg/m² 时伴≥ 1 个危险因素（腰围也是危险因素之一）或伴肥胖合并症的患者需减重，需在最初6 个月内达到减重5%～10% 并能维持减重效果。对于有心血管危险因素（高血压、血脂异常、高血糖）的超重和肥胖患者，即使减重3%～5% 也能产生有临床意义的健康获益，血压、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白及新发2 型糖尿病风险均明显降低。如果全面的生活干预计划未能减重，BMI ≥ 30 kg/m² 或≥ 27 kg/m² 伴合并症，可考虑减肥药物治疗； BMI ≥ 40 kg/m² 或≥ 35 kg/m² 伴合并症患者推荐减重手术，然而，考虑到手术风险和近远期并发症，应严格掌握适应证和禁忌证。

　　减重目标的实施并非单纯健康教育，而是有家庭医生的指导，有全面生活干预计划包括个体化饮食方案制订、高强度体力活动训练和目标。由多学科团队包括医学、营养和行为专家及家庭医生共同参与体重管理，定期随诊评估，并强调必须同时进行CVD 多重危险因素的干预。肥胖和超重应有我国自己的诊断标准， 然而美国体重管理实施方法值得我国借鉴。

　　● Obesity 副主编、该指南共同主席之一、路易斯安那州立大学彭宁顿生物医学研究中心名誉教授Donna Ryan 博士指出，减重不是意志力问题，而是关乎食物和运动的行为，需要外界帮助改变这些行为。目前，旨在通过行为策略帮助参与者遵从较低的热量摄入和增加体力活动的全面生活方式项目并未得到广泛应用。我们希望通过制订医学监督减重有效的科学证据，显著降低心血管疾病危险因素，并能受到患者和医生的充分接受，制订有效的计划，最终由第三方支付。医疗服务提供者除了建议受超重或肥胖影响的患者减重外，还需做更多，应积极参与和帮助患者达到健康的体重。

　　● 加拿大阿尔伯塔大学肥胖教授和主任、加拿大肥胖网络科学总监Arya Sharma 教授指出，这些指南是编写组成员大量的工作和努力的结果，尤其在基于最好的证据确定推荐方面。但我们看到指南后，对有些治疗被忽略或淡化感到失望。原因很简单，很多被吹捧为“最好的减重方法”并无坚实的科学证据。许多你认为“业已建立的”措施（如减少碳水化合物）的高质量研究证据并不明确。不过，我肯定会仔细领略这些指南的推荐并将其最有用的方面用于临床实践，希望其能对肥胖患者管理产生影响。