访谈概要版：

血管痉挛性心绞痛诊治现状

　　流行病学

　　在胸痛患者中很难测定血管痉挛性心绞痛占多大比例，因为常规情况下做血管造影的患者不会做痉挛测试。在日本，血管痉挛性心绞痛高发，很多医院将血管痉挛性心绞痛测试作为冠状动脉痉挛激发试验的一部分，对冠状动脉造影正常的患者施行。在欧洲、澳大利亚和美国，冠状动脉痉挛测试不常进行，所以很难计算实际发生率。但是，在日本和韩国少数医院，该测试较为常规，也有助于我们了解血管痉挛性心绞痛的流行情况。中国的血管痉挛发生是否像日本一样比西方国家更流行，也值得关注。

　　有人认为血管痉挛性心绞痛在女性中更常见，其实不尽然。血管造影片正常的胸痛往往是心源性的，或可能由大血管冠状动脉痉挛引起，这在男性和女性中发病率相当。然而，小血管功能紊乱在女性中更常见。再者，男女性发病率之间的差异很复杂，原因尚未阐明。有研究者从冠状动脉旁路移植术患者身上取得内乳动脉样本，放入组织培养液中并用不同血管痉挛药物刺激，发现女性的血管对血管收缩剂更敏感。这种现象尤其在α受体拮抗剂苯肾上腺素以及血清素刺激下更明显，再次证实女性血管比男性更敏感，这也是需更关注女性小血管病变的原因。

　　发病机制

　　微血管性心绞痛是复杂的独立病种，由多种原因导致。以4种综合征为特点，首先是X综合征，患者运动测试阳性为心肌缺血的证据，血管造影正常，缺血症状源于微血管功能紊乱，同时进行痉挛测试以除外大血管冠状动脉痉挛，X综合征在女性中更常见。第二类常称为微血管性心绞痛，病因为微血管扩张障碍，这类患者冠状动脉血流储备低，可作为鉴别标准。这类患者中仅有30%压力测试异常。还有一类是冠状动脉慢血流，血管造影显示血液染色剂移动缓慢或TIMI 2血流。这些患者中，大部分接受血管造影是因为患有急性冠状动脉综合征。因此这些患者大部分为男性，吸烟者更多，与X综合征和微血管性心绞痛不同。日本人群分出另一类微血管痉挛亚群，这些患者用乙酰胆碱做激发试验并引发胸痛，心电图改变，但没有痉挛证据，仍可能与微血管有关。

　　治疗策略

　　在血管造影方面，研究发现如服用小血管扩张剂双嘧达莫，血流会改善。也有一种用了多年的钙通道阻滞剂咪拉地尔，可提高血流速度。重要的是咪拉地尔可降低心绞痛发生率50%，严重发作减少70%以上，非常有效，但该药能阻断细胞色素3A4，而且有药物相互作用，所以最终撤出市场。我们依然需要研发对冠状动脉慢血流有效的药物。

　　经典治疗药中，硝酸盐类和钙通道阻滞剂对血管痉挛性心绞痛非常有效，但是对微血管性心绞痛，硝酸盐不如钙通道阻滞剂有效。多年试验证实，微血管性心绞痛患者不用钙通道阻滞剂将导致心血管事件。如果患有血管痉挛性心绞痛，患者应该服用钙通道阻滞剂。如果服用硝酸盐类和钙通道阻滞剂后，患者胸痛症状依然没有缓解，就归为难治性。日本相关队列研究发现，他汀可使这类患者获益，患者对硝酸盐类和钙通道阻滞剂无应答时，他汀作为替代药物可减少心绞痛发生频率。另一类新药Rho激酶抑制剂法舒地尔已在日本上市，但还未能在澳大利亚、美国和欧洲应用，可能成为血管痉挛性心绞痛的潜在未来疗法。