汪芳  北京医院

　　回顾降压历程

　　WHO数据显示，62%的脑血管病和49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关，因此，血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因。

　　从最初的认为高血压是一种代偿，无需治疗到舒张压（DBP）、收缩压（SBP）及二者兼有的管理等等，高血压的本质逐渐被认识。随着循证医学的发展，对血压的认识不断深入。过去30年，众多临床研究逐渐发现，基于使患者血压降低制订的系列策略，可降低高血压发病率和死亡率，显示了有效降压是心脑血管获益的根本所在。

　　为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新：JNC指南变迁--1977年，JNC 1问世，是最早的国际大型高血压指南；1980~1984年，JNC 2首次确定DBP治疗目标，JNC 3首次将SBP分级；1988年，JNC 4降压目标首次包括SBP；1993年，JNC 5将SBP和DBP分级标准统一；1997年，JNC 6强调整体心血管风险分层理念；2003年，JNC 7首次提出高血压前期概念；2014年，JNC 8简化治疗流程，强化血压管理。ESH/ESC指南变迁--1984年，首次提出血压达标；2002年，指出达标同时关注获益；2004年，首次提出血压管理概念。我国高血压防治指南从1999、2005到2011版，也在发生变迁。

　　2013年更是高血压领域指南丰收年：6月15日，ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南发布；10月30日，CHEP加拿大高血压管理推荐出台；11月15日，AHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议发表；12月17日，ASH/ISH美国社区高血压管理指南发布；12月18日，JNC 8美国成人高血压管理指南出台。

　　2013欧美降压指南更新解读

　　2013 ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南更新要点为继续强调了动态血压监测意义，更加重视靶器官损害，强调了启动药物治疗的时机，回调了降压目标值，起始治疗药物无优先级排序。千呼万唤始出来的JNC 8有三大更新要点，即启动降压治疗界值、降压靶目标值以及采用何种降压药物进行起始治疗。透过指南的变迁可看到血压管理趋势为从复杂到简单、从个体到群体、从治疗到管理。

　　但是，指南也存在不足，如随机临床试验覆盖面和研究深入程度有限，无法回答所有临床实践问题，有时临床试验的结果互相矛盾；单一来源的证据无法解决众多的临床问题；临床试验实践跨度近50余年，疾病谱变化及新药问世，有些证据可能会过时。

　　国际指南更新对我国指南更新的启示

　　无论从降压目标值、降压达标时间及药物评价时间、初始和联合治疗、特殊人群高血压的处理，国内外指南均有所不同（如下两图）。但均重视循证证据、强调降压的重要性、关注靶器官保护。

　　中国2012心血管病报告显示，1959~2012年，高血压的患病率呈明显的上升趋势，估算我国15岁及以上人口高血压患病率24%，估算2012年高血压患者2.66亿。而且，在我国高血压是心血管疾病的主要危险因素。对我国不同地区14组人群（共17 330例）进行的前瞻性研究，平均随访6.4年，发现超过80%的缺血性心血管病由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起。Chow CK登对17个国家前瞻性横断面研究荟萃分析发现，中国的高血压知晓率、治疗率和控制率显著低于北美和欧洲国家，且低于总体水平，尚需改善。

　　中国高血压指南有待更新，重点问题有待突破    指南的编写基于国内外最新研究证据并结合中国国情，在编写过程中深感高血压领域还有许多问题没有明确结论，缺乏足够证据，对今后高血压及相关疾病的防治提出挑战。因此，今后需要开展协作研究，提出了13个需要深入研究的领域，包括高血压患者的危险分层依据、某些高血压患者的降压目标、高血压及心血管病患者综合防治方案、现有降压药物长期应用效果的评估和比较等。但无论是共识还是分歧，核心问题是循证证据是否充足。由此表明，本国或本地区循证证据是高血压管理的依据。

　　面对未来，如何使我国高血压患者有更多的获益    我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联更强。我国卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键。我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远。

　　高血压大型临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡。需要顺应高血压指南的变迁趋势：以获益为核心目标，简化诊疗流程，强化血压管理，是提高整体血压管理水平的有效手段。根据中国国情，借鉴国外研究证据，开展对高血压的防治研究和临床实践。用中国的经验和大样本“真实世界数据”服务本国人民，也为世界医学提供中国的贡献。