贺茂林  首都医科大学附属北京世纪坛医院

　　最新指南：卒中患者血压管理的变化

　　2013年是高血压领域指南的丰收年。2013年AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南、ESH/ESC高血压指南、JNC 8高血压指南等相继发布。2014年5月1日，Stroke上又在线发表了美国AHA/ASA卒中二级预防指南，将卒中患者高血压的管理热议进一步拉向高潮。

　　急性期或可采取积极降压治疗

　　2013年AHA/ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南与以往指南相似，采用较为积极的降压方案，指出对于大多数轻中度卒中患者，若病情稳定，可于卒中24小时后恢复使用降压药物；非溶栓者卒中发生24小时内一般不予降压，除非血压>220/120 mm Hg；24小时内降压幅度<15%1。但随后发表的ESH/ESC指南指出：急性卒中第1周，除非血压极高（血压>220/120 mm Hg），不推荐降压治疗2。

　　2014年AHA/ASA卒中二级预防指南调整了过去缺血性脑卒中早期降压治疗方案，推荐： 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mm Hg，启动降压治疗；既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，在数日后恢复降压治疗3。

　　卒中长期血压调控的目标值

　　ESH/ESC指南强调，无论高危和低危（包括卒中）患者，其血压均需降至<140/90 mm Hg，而高血压伴糖尿病患者除外（此类患者血压需降至<140/85 mm Hg）1。

　　JNC 8指南推荐>60岁患者（包括卒中患者），血压降至<150/90 mm Hg，而<60岁患者以及糖尿病和/或慢性肾病患者（无论年龄大小），均降需至<140/90 mm Hg4。

　　2014年AHA/ASA卒中二级预防指南指出：无论年龄大小，是否合并糖尿病和/或慢性肾病，是否存在颅内大血管狭窄，只要可以耐受，均需将血压降至<140/90 mm Hg，但近期腔隙性梗死患者除外（推荐此类患者收缩压降至<130 mm Hg）3。

　　2014年1月，AHA/ASA发表声明称，在临床试验中，降压治疗可使卒中发生率降低35%~40%5。Hypertension Research上一项研究显示，当收缩压降低5.1 mm Hg，舒张压降低2.5 mm Hg时，可使卒中复发风险降低约五分之一6。此外，来自伦敦大学的M R Law发表的一项meta分析显示，当收缩压降低10 mm Hg，舒张压降低5 mm Hg时，卒中复发风险降低约三分之一7。

　　参考文献：

　　1. Jauch EC， Saver JL， Adams HP Jr.， Bruno A， Connors JJ， Demaerschalk BM， et al.American Heart Association Stroke Council， Council on Cardiovascular Nursing， Council on Peripheral Vascular Disease， and Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.

　　2. Mancia G， et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.

　　3. Kernan WN， et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-236.

　　4. James PA， et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.

　　5. Daniel T， et al. Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality: A Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jan;45(1):315-53.

　　6. Lisheng Liu， et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res 2009; 32: 1032-40.

　　7. M R Law， et al. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.