降低心血管危险的血糖控制合适目标和药物治疗

　　耶鲁大学医学院Silvio Inzucchi教授首先援引ACCORD研究证据。该研究的血糖亚组分析纳入10251例40~79岁有CVD事件高危的T2DM患者，纳入强化血糖控制组（HbA1c<6.0%）和标准血糖控制组（HbA1c 7.0%~7.9%），然后再分至强化降压组（收缩压<120 mm Hg）和标准降压组（收缩压<140 mm Hg）。评估治疗对于主要终点（CVD死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）和次级终点的作用。与标准的血糖或血压控制相比，强化降糖或降压的主要终点均较低。INVEST试验纳入22 576例合并冠心病和高血压的患者，其中糖尿病患者有6400例，随机分至强化控糖组（2255例）、一般控糖组（1970例）和不控制血糖组（2175例）。研究显示强化控糖组的主要终点事件高于一般控糖组，但均低于不控制血糖组（12.7% vs. 12.6% vs. 19.8%，P<0.0001）。非致死性心肌梗死、非致死性卒中、总的心肌梗死发生率均低于一般控糖组，但全因死亡率较高（11.0% vs. 10.2%，P<0.0001）；对INVEST研究延长随访显示，强化控糖组的全因死亡率仍高于一般控糖组（19.4% vs. 18.2%，P=0.01），调整混杂因素后，该现象仍存在。

　　T2DM的血压控制的目标值

　　Prakash Deedwania教授讲到，Gianpaolo Reboldi等对31项临床试验73 919例患者的荟萃分析，评估强化降压对于糖尿病患者心肌梗死和卒中的作用。研究中并无统一的强化和标准降压治疗的目标定义。荟萃回归分析显示，收缩压每降低5 mm Hg，卒中风险降低13%；舒张压每降低2 mm Hg，卒中风险降低11.5%。相对而言，心肌梗死风险未显示出随血压降低幅度的改善。研究者认为，糖尿病患者血压降低有助于减少卒中风险。Sripal Bangalore等对13项研究37 736例患者荟萃分析T2DM /空腹血糖受损（IFG）患者的血压目标值。将患者收缩压分为<130、<135和<140 mm Hg三组。研究提示，目前的证据提示T2DM/IFG/糖耐量受损患者，收缩压目标值在130~135 mm Hg是可以接受的。更强化的目标值（<130 mm Hg）， 虽然卒中风险降低，但其他大血管或微血管（心脏、肾脏和视网膜）事件风险增加，甚至增加严重不良事件风险。Kerry McBrien对5项研究系统性回顾并荟萃分析T2DM强化（<130/80 mm Hg）和标准（140~160/85 mm Hg）血压目标值。分析亦显示虽然强化降压治疗可小幅降低卒中风险，但死亡率和心肌梗死风险并未改善。Prakash C. Deedwania对于糖尿病患者血压目标是否越低越好和应该低至多少也发表了评论。2013加拿大高血压教育项目推荐糖尿病患者的血压目标值为<130/80 mm Hg。JNC 8推荐>18岁的成人糖尿病患者的目标血压为<140/90 mm Hg。Deedwania教授总结，大多数糖尿病患者有高血压，是心血管预后的强力预测因素。血压控制对于糖尿病患者来说是基本且有益的。大多数糖尿病患者需要≥2种药物以适当控制血压。现有的数据不支持糖尿病患者的既往收缩压目标值<130 mm Hg，近期的指南将收缩压调整至140 mm Hg。

　　糖尿病患者的血脂控制

　　哥伦比亚大学内外医生学院Henry N Ginsberg教授谈到，CTT合作组对14项他汀治疗的18 686例糖尿病患者降胆固醇治疗疗效荟萃分析发现，在平均4.3年随访中，3247例发生大血管事件。LDL-C每降低1 mmol/L，糖尿病患者全因死亡降低9%，这与非糖尿病患者相似（-13%）。且糖尿病患者的心肌梗死或冠状动脉死亡、冠状动脉血运重建和卒中风险均降低。无论患者既往由于血管疾病及其他基线特征如何，糖尿病患者他汀治疗的疗效相似。5年后，1000例他汀治疗的患者中有少于42例发生大血管事件。研究者认为，对于足够高危心血管风险的糖尿病患者均应考虑他汀治疗。多项研究显示，并非LDL-C越低越好。

　　LRC-CPPT研究发现，通过降低LDL-C降低总胆固醇水平可以减少冠心病高危男性患者因LDL-C水平升高引起的较高的冠心病发病率和死亡率。AIM-HIGH研究发现，对于动脉粥样硬化性心血管疾病和LDL-C≤70 mg/dl的患者，使用烟酸治疗并无额外的临床获益，尽管显著改善HDL-C和甘油三酯水平。HPS2-THRIVE研究观察缓释烟酸联合拉罗皮兰对高危患者的作用，发现在动脉粥样硬化性血管疾病患者中，在他汀降低LDL-C基础上加用缓释烟酸-拉罗皮兰并未显著降低大血管事件，但却显著增加严重不良事件风险。未来的血脂治疗药物包括apoB抑制剂、MTP抑制剂、CETP抑制剂和PCSK9抑制剂。降脂联合治疗仍占有一定地位，包括对于单用他汀LDL无法达标的患者，可联用其他降LDL制剂；对他汀不耐受患者以及LDL达目标水平但甘油三酯较高和HDL较低者，联合使用烟酸或贝特类都是可能的选择。

　　糖尿病一级和二级预防的抗血小板药物

　　布莱根妇女医院Deepak Bhatt教授指出，糖尿病患者的血小板活化或聚集增加，可导致缺血性事件增加。阿司匹林在二级预防中的作用已明确，但一级预防中的作用仍不清楚。在二级预防中，氯吡格雷作用优于乙酰水杨酸，包括糖尿病患者。急性冠状动脉综合征患者至少应使用双联抗血小板治疗1年，但在糖尿病患者一级预防中的地位仍待商榷。将来需要更多出血风险不太高且获益更多的治疗药物。