Sahil A. Parikh

　　克里夫兰的大学医院案例医学中心Sahil A. Parikh指出，“次大面积肺栓塞是非常复杂且极具挑战性的领域”，争议在于此类患者管理的最佳策略。较高比例的次大面积肺栓塞患者能存活，但可能有长期继发疾病，如肺动脉高压，可导致慢性残疾；虽然患者在初始栓塞后得以存活，但仍有较高死亡率。使用基于导管的治疗——如将导管直接插入肺动脉注入组织型纤溶酶原激活物（tPA）——很有吸引力，药物用量仅为系统给药的1/4剂量。

John P. Reilly

　　新奥尔良奥克斯纳卫生系统John P. Reilly讲到，“与全身溶栓相比，基于导管的治疗允许我们在尽可能低风险情况下治疗患者。”一些数据提示，因tPA使用减少，这种方法的总体出血风险较低，虽然风险并非为0，但显然低于系统性tPA的应用。

Gregory Piazza

　　哈佛医学院布莱根妇女医院Gregory Piazza指出，“大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞患者将受益于基于导管的治疗。”

　　治疗挑战

　　不同中心对于肺栓塞治疗理念不同，主要归因于缺少大规模随机临床试验证据支持基于导管的治疗。

　　Piazza指出，“首要挑战是对于治疗的获取。并非所有医学中心都能为肺栓塞患者提供基于导管的治疗。对于有这种技术的医院，患者选择也是一种挑战，因为必须考虑出血风险。虽然基于导管的治疗与大出血（如颅内出血）风险降低有关，仍筛查患者出血相关禁忌证”。

　　Parikh讲到，“与仅抗凝或静脉使用tPA保守治疗或手术相比，很难知道哪些患者需选择这种治疗。”

　　Reilly指出，溶栓治疗最大的风险是出血，接受溶栓治疗的患者比接受抗凝治疗者的出血风险更大。而且，老年患者（≥75岁者）颅内出血风险似乎增加。

　　患者选择

　　Reilly强调，肺栓塞风险较低患者不会从溶栓治疗中获益，无论导管指导的还是系统性的。他指出大多数患者经标准抗凝治疗可控制良好。“然而，大面积或次大面积肺栓塞患者肺栓塞复发风险较高，这些患者能从溶栓治疗中获益”。

　　瑞士伯尔尼大学医院Nils Kucher和同事在急性和中度风险肺栓塞患者中开展了一项关于超声辅助、导管指导的溶栓治疗ULTIMA试验。研究者发现，中度风险肺栓塞患者，超声辅助、导管指导的溶栓优于仅肝素抗凝，表现在可改善24小时右室扩张，且24小时出血并发症未增加。

　　Parikh讲到，“一般来说，有威胁生命的栓塞如出现休克或心功能障碍显著的患者，将会选择更激进的治疗策略，如基于导管的治疗或手术。临床实践中，患者治疗选择是个体化的，有些患者可能更适合手术，但有些却不适合。在这些患者中，我们可能会选择创伤较小的基于导管的治疗或静脉予以tPA。”患者选择要由专家小组决定。“现有一种称为肺栓塞反应团队或PERT的治疗诊断评估，是在麻省总医院等形成的，这些中心有探讨每例患者护理和最佳治疗决策的多学科会议”。

　　Reilly指出，“对于有血液动力学不稳定和临界血液动力学不稳定证据的次大面积肺栓塞、超声证实右心室衰竭或生物标志物如CNT或肌钙蛋白异常的患者使用基于导管的治疗，我们有一个协议。”

　　成功率

　　2014年7月JAMA发表的一项荟萃分析纳入16项在2115例肺栓塞患者中比较溶栓和抗凝的试验。圣卢克罗斯福医院中心Saurav Chatterjee和同事报道溶栓治疗患者全因死亡率较低。这一发现也包括血液动力学稳定的右室功能障碍患者。但研究者指出，结果可能不适用于血液动力学稳定但无右室功能障碍患者。溶栓治疗与老年患者出血和颅内出血风险增加有关。出血事件增加在≤65岁患者中并不明显。研究者也发现，与抗凝相比，溶栓与较低肺栓塞复发风险有关。

　　Piazza指出，“这种治疗对解决肺栓塞相关右室功能障碍看似非常有用，可降低肺动脉压，进而清除血栓栓塞性物质引起的阻塞。”Piazza在2014年ACC年会上展示的SEATTLE Ⅱ试验结果表明，超声传输、导管指导的低剂量溶栓治疗与急性肺栓塞患者右室功能改善及肺动脉高压和颅内出血风险降低有关。Piazza讲到，“基于导管的技术用于肺栓塞治疗的特征之一是，与全身纤溶相比，这种技术可使颅内出血风险最小化，因为使用了较低剂量纤溶药。即使如此，其在重建右室功能方面仍非常有效。”

　　Parikh强调目前可获得的临床试验数据并未显示这种技术与死亡率获益有关。“它不一定能拯救生命，但可增加右室和心脏功能恢复速度；另外，它可能通过降低肺动脉高压发生率带来长期获益。”

　　Reilly指出，“我们已发现很多临床医生比较犹豫或不愿呼吁溶栓，因为这可能导致大出血风险增加。但我们应权衡基于导管溶栓获益和其可能带来中长期肺动脉高压发生率的降低。我们对这些患者应作出积极影响。”

（来源：Cardiology Today’s Intervention）