高血压作为常见病，是导致患者靶器官损害，增加心血管死亡风险的重要因素。如何在不同的高血压人群中实现安全有效降压，是国内外临床医生广泛关注的问题。降压目标，尤其在高危人群中的降压目标制定问题上一直存在争议，近来在国际高血压治疗领域进行了一些重要探索，相应的国际高血压治疗指南也进行了修订和调整，今天召开的2016辽宁心血管内科分会学术会议、2016辽宁心电生理和起搏分会学术会议、2016辽宁省医师协会内科医师分会学术会议上，中国医科大学附属第一医院孙英贤教授就此问题进行了系统的分析和讲述。

　　中国医科大学附属第一医院 孙英贤教授

        一、降压目标的选择问题
　　在2013年的欧洲高血压指南的建议中，对如下人群的收缩压治疗目标定于<140 mm Hg： 存在低中危心血管病风险；合并糖尿病； 既往卒中或TIA患者；冠心病患者；糖尿病或非糖尿病慢性肾功能不全患者。
　　在特殊人群的降压目标选择上，对于年龄<80岁，收缩压≥160 mm Hg的患者，有可靠的证据建议将收缩压降至140~150 mm Hg。在年龄<80岁的老年患者，可考虑将收缩压治疗目标设定为<140 mm Hg。在身体虚弱的老年人群，收缩压治疗目标应依据个体耐受情况进行调整。对于年龄≥80岁，初始收缩压≥160 mm Hg的患者，如果身体和精神状态良好，建议将收缩压降至140~150 mm Hg。该指南中始终建议对于非糖尿病的高血压人群的舒张压降压目标为<90 mm Hg，在合并有糖尿病的患者，舒张压降低目标为<85 mm Hg，但应注意到，80~85 mm Hg的降压目标在患者中是安全的，且耐受性良好。
　　在2014年美国成人高血压管理指南中，将降压目标相对简化，条件相对放宽，体现在<60岁患者的降压目标值是<140/90 mm Hg，在≥60岁患者中降压目标值为<150/90 mm Hg。对于≥18岁合并有慢性肾功能不全或糖尿病的高血压患者中，降压目标值为<140/90 mm Hg。
　　在2016年加拿大高血压指南中，对于普通患者中，依据年龄情况，分为两种情况。对于<80岁人群降压目标为<140/90 mm Hg， 在≥80岁患者中降压目标值为<150/90 mm Hg。 对于高危人群患者的降压目标，该指南依据SPRINT试验的研究结果，对高危患者降压目标进行了调整，建议对其进行强化的降压治疗。该指南中所包含的高危人群主要包括：临床或亚临床心血管疾病；合并慢性肾脏疾病；10年心血管疾病危险>15%；年龄≥75岁。对具有一项以上上述临床标准，年龄≥50岁、收缩压≥130 mm Hg的患者，推荐强化降压，降压目标为使收缩压降至≤120 mm Hg。血压以诊室自动血压测量值（AOBP）为准，指南提出，在进行强化药物干预时需慎重选择。
　　二、在既往无CVD的中危人群中的降压问题
　　在既往无心血管疾病的中危人群中的降压问题上，2016年ACC年会报告了HOPE-3研究结果，并于《新英格兰医学杂志》在线发表。在HOPE-3研究的中危人群中，主要包括男性≥55岁，女性≥65岁，至少合并以下一项风险因素：腰臂比，女性≥0.85，男性≥0.90；5年内经常吸烟；低HDL-C水平；空腹血糖受损；早期肾功能不全；直系亲属早发冠心病病史。而CVD、发生症状性低血压、慢性肝病、中度肾功能不全等人群未纳入研究。该研究得出结论：仅基线收缩压>143.5 mm Hg的亚组患者中可在降压治疗中显著获益。仅在血压最高的1/3人群中可显著降低心血管终点事件，中位1/3血压者无影响，低位1/3血压者反而呈有害趋势，降压可增加眩晕、低血压的发生率，但晕厥和肾功能不全与安慰剂无显著差异。
　　三、75岁及以上老年人降压目标：SPRINT研究最新分析
　　SPRINT研究对比了75岁及以上老人降压收缩压<120 mm Hg与收缩压<140 mm Hg的临床结局。研究终点包括心肌梗死、心衰、心血管死亡和卒中。强化降压的安全性包括：急性肾功能损伤、低血压、离子异常、心动过缓、跌倒和晕厥。合并糖尿病、卒中和心衰患者未纳入研究。两组研究人群基线资料基本匹配。该研究进行了平均3.14年的临床随访。强化降压组和标准降压组的主要结局事件：102例 vs.148例：HR 0.66[95%CI 0.51~0.85]。全因死亡：73例vs. 107例，HR 0.67[95%CI 0.49~0.91]，严重不良事件（48.4% vs. 48.3%； HR 0.99[95%CI 0.89~1.11]。低血压：2.4% vs. 1.4%，HR 1.71[95%CI 0.97~3.09]；晕厥：3.0% vs. 2.4%，HR 1.23[95%CI 0.76~2.00]; 离子异常：4.0% vs. 2.7%，HR 1.51[95%CI 0.99~2.33]； 急性肾损伤：5.5% vs. 4.0%，HR 1.41[95%CI 0.98~2.04]；跌倒：4.9% vs. 5.5%，HR 0.91[95%CI 0.65~1.29]。
　　总之，在高血压治疗中应遵循个体化的原则，注意依据患者临床特点进行合理的危险因素评估，并注意相关并发症的出现，努力实现高血压疾病的优化治疗。