对于“急性冠状动脉综合征（ACS）合并心房颤动患者行PCI术后是应该进行三联抗栓还是双联抗栓”一直是学术界争论的焦点。2015年ESC大会上，挪威Dan ATAR教授与瑞士Peter BUSER教授就此论题进行了激烈的辩论。ATAR教授认为，房颤患者PCI术后早期抗栓治疗策略对再血管化治疗后的心肌保护至关重要；而BUSER教授语出惊人，认为三联抗栓治疗增加的出血事件风险可能更加致命。那么时隔1年，2016年ESC大会上，关于该类患者的抗栓治疗又有什么变化呢?

　　新指南发布：双联治疗抗栓治疗地位提高

　　本次ESC大会发布了《2016 年欧洲心房颤动管理指南》，来自意大利天主教大学医院的Felicita Andreotti分享了关于ACS合并房颤患者行PCI术后的抗血小板治疗。

　　Felicita Andreotti指出，在WOEST试验中，患者以1:1 随机分为双联抗栓治疗组（口服抗凝药维生素K拮抗剂+ 氯吡格雷75 mg/d）和三联抗栓治疗组（口服抗凝药维生素K拮抗剂+ 氯吡格雷75 mg/d+ 阿司匹林80 mg/d），其中置入裸金属支架的患者药物治疗至少持续服用1个月，置入药物洗脱支架的患者需治疗1年，随访1年。结果发现，双联抗栓治疗显著减少轻微出血（皮肤）决定的主要出血事件、不增加支架血栓形成风险以及卒中和心肌梗死风险，同时患者的重要不良转归事件也更少。

　　三联治疗增加出血风险，但是对于高缺血风险的患者（分支病变、左主干病变）需要延长三联抗栓时间，那么三联抗栓的最佳治疗时间应该是多久？对此，Felicita Andreotti又分享了ISAR-TRIPLE 研究的结果。ISAR-TRIPLE 研究纳入614例植入药物洗脱支架的患者，并随机分为氯吡格雷6周组和6个月组。6周组是进行6周三联治疗（阿司匹林75~100 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d + 维生素 K 拮抗剂）后停用氯吡格雷（继续阿司匹林75~100 mg/d和维生素K拮抗剂），6个月组除三联治疗时间为6个月外，其他同6周组，随访9个月。研究表明，随访9个月后，两组主要复合终点（死亡、心梗、ST段改变和卒中）、缺血性结局或 TIMI 严重出血均无明显差异，即使用三联抗栓治疗6个月，与治疗6周相比，既不增加严重出血事件，也不增加缺血性事件。

　　因此，在2016年房颤指南对患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议中，双联抗栓治疗的地位有所提高，同时三联抗栓治疗时间一般也是控制在6个月之内，具体使用多长时间，应综合评估出血或缺血风险以及支架类型等因素作决定。

　　深入解读：新指南更加关注出血风险

　　ESC大会上我们针对新发布的《2016年欧洲心房颤动管理指南》采访了首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授。杨教授强调，新指南突出了对抗血小板治疗出血风险的高度警惕和预防。虽然抗血小板药物在房颤患者预防卒中方面地位明显下降，但是新指南指出，在急性冠脉综合征（ACS）或者冠心病介入合并房颤的患者中，仍然需要抗凝药和抗血小板药联合使用。

　　本届ESC年会特别关注了房颤患者抗血小板治疗的出血并发症，并从房颤治疗的角度上增加了对出血风险的评估和应对措施，包括新型口服抗凝剂的推出以及在冠脉介入的房颤患者中双联抗血小板治疗时间的缩短，都是是为了降低出血风险。尤其是房颤合并急性冠脉综合征患者既要接受抗凝又要接受抗血小板治疗，这类患者出血发生率更高。对此，新指南比较明确地表示要尽量缩短三联抗栓治疗时间，对出血风险较高的患者只需给于一个月的三联抗血小板治疗，之后应用抗凝药物和氯吡格雷长期维持治疗。

　　另外，新指南在P2Y12受体拮抗剂中只推荐了氯吡格雷，没有推荐其他新型P2Y12受体拮抗剂。一方面是因为新型P2Y12受体拮抗剂应用的临床证据不足；另一方面是新型P2Y12受体拮抗剂，比如普拉格雷，在临床上有增加出血的风险。替格瑞洛虽然没有增加出血风险，但临床上观察到它有增加颅内出血的风险，而接受抗凝治疗的房颤患者最担心的就是发生颅内出血。基于这些考虑，在抗凝药物联合P2Y12受体拮抗剂的治疗中，新指南只推荐了氯吡格雷。另外，新指南推荐在双联治疗（口服抗凝药物+阿司匹林75~100 mg/d/氯吡格雷75 mg/d）1年后开始抗凝类药物单一治疗；若患者出血风险较高，双联治疗半年后即开始抗凝药物单一治疗，这也体现了新指南对出血风险的高度警惕和预防。

　　指南推荐：氯吡格雷——唯一被推荐的P2Y12受体拮抗剂

　　纵观2015年和2016年ACS合并房颤行PCI的患者治疗指南，双联抗栓治疗方案逐渐占据越来越重要的位置，而氯吡格雷是唯一被推荐的P2Y12受体拮抗剂。

 2015年NSTEMI指南：

★ 对于非ST段抬高急性冠脉综合征和房颤且CHA2DS2-VASc评分=1的男性或评分=2的女性患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）；（ IIa， C）

★ 如果出血风险较低（HAS-BLED≤2），可以考虑在维持口服抗凝药、 阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d双联疗法6个月后行口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d维持治疗12个月;（ IIa， C）

★ 如果出血风险较高（HAS-BLED≥2），不管植入支架的类型如何，均应考虑在维持口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三联疗法1个月后行口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d维持治疗1 个月；（ IIa， C）

★ 对于部分特殊患者（HAS-BLED≤2且支架内血栓形成低风险），可以考虑将三联疗法更换为口服抗凝药、氯匹格雷75 mg/d双联疗法；（ IIb， B）

★ 不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（ III， C）

2016年房颤管理指南：

★ 稳定性冠心病合并房颤，并伴有卒中风险的患者，在支架置入术后推荐使用口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三联抗栓治疗一个月；（ IIa， B）

★ ACS合并房颤，且有卒中风险的患者，在支架置入术后推荐使用口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三联抗栓治疗1至6个月；（ IIa， C）

★ ACS合并房颤，且有卒中风险但未行支架置入的患者，推荐使用口服抗凝药+阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d双联治疗12个月；（ IIa， C）

★ 联合抗凝和抗血小板的治疗，尤其是三联抗栓治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠状动脉的缺血及出血风险；（ IIa， B）

★ 在某些患者中，口服抗凝药+氯吡格雷75 mg/d的双联抗栓治疗方案可能可以替代三联抗栓治疗方案。（ IIb， C）