——西北大学范伯格医学院Clyde W Yancy教授访谈

　　TRUE-AHF试验的启示: 对失代偿性心力衰竭患者的住院管理，多早都不为过

　　非常高兴能就在新奥尔良举行的AHA2016上所讨论的一些重要信息与大家进行分享。TRUE-AHF研究是本届大会发布的重要临床试验之一，旨在针对伴有失代偿性心力衰竭的患者（既往心力衰竭稳定但现在症状增多者、新出现新症状的心力衰竭患者或已知晚期心力衰竭患者出现新症状者）。不论如何，这些患者在住院时均存在较高的再住院风险，其自然病史的改变意味着上述风险显著增加；而这为我们提供了一个很好的机会来了解如何改变对他们的管理从而纠正上述过程。不幸的是，目前，我们尚未发现某一干预措施能改变上述患者的自然病史，故只能聚焦于改善处方药物之间的整体平衡。因此，在这一领域尚无针对失代偿性心力衰竭患者的特效药物，故我们对可能会改变现状的一种新型化合物进行了研究。该化合物为乌拉立肽，是一种人工合成的利钠肽，可模拟天然肽的作用。当钠被转运至肾脏时其可被激活促进尿钠排泄并舒张血管，因此乌拉立肽成为人们感兴趣的一种新靶点，被认为可能对失代偿性心力衰竭有益。不幸的是，对乌拉立肽的研究发现，乌拉立肽并不优于传统治疗。不过，对此结果我们也无需感到沮丧，因为其还是教育了我们并给我们提供了信息。首先，其提示“就如何对患者进行早期处理而言，不论患者多早住院，实际上都不够早”，故我们需要研发更好的早期预警系统；其次，研究提示在心力衰竭患者症状恶化时不论在何种方案治疗基础上加用血管舒张剂似乎对患者结局均无太大影响。有关奈西立肽的研究结果如此，其他我们正在应用的血管舒张剂可能也同样如此。因此，我们需要仔细考虑在这种情况下我们到底应怎么做。但是，我们手上的现有信息则是另一个需要解释的谜底。

　　2016 ACC/AHA/HFSA心力衰竭药物治疗指南更新要点解析

　　2016年，ACC和AHA对其联合发布的2013版心力衰竭临床实践指南进行了更新。值得强调的是，美国心力衰竭学会（HFSA）也对该指南做了授权。这样一来，三大重要学术组织真正联合起来。就心力衰竭的管理而言，2015年我们积累了PARADIGM-HF研究的数据，2014年积累了SHIFT-HF研究的数据，从这些新数据和证据我们知道现在我们有了一些既往所没有的治疗心力衰竭的新方法。我们的任务是尝试并理解如何更好地将这些新方法与目前治疗方法相融合。我们制定了新指南，新指南认为，对于已经接受合理剂量血管紧张素转化酶抑制剂治疗血压控制非常好、临床情况比较稳定的心力衰竭患者，可将血管紧张素转化酶抑制剂换为采用缬沙坦和?LCZ696（sacubitril）联合治疗；对于接受合理剂量β受体阻滞剂治疗后静息心率仍>70次/分（有人认为>77次/分）的心力衰竭患者，加用伊伐布雷定可能使其获益。其中，对于缬沙坦与LCZ696的联用，指南给予了最高级别的I类推荐，因为我们认为其获益远大于风险。就伊伐布雷定而言，指南给予了Ⅱ a类推荐，认为在其对患者的获益超过风险时可考虑应用，临床实践中应根据患者的具体情况进行个体化选择。对于任何一种新治疗而言，考虑患者的个体情况并作出明智决定均是其临床应用时的一个好建议。下一步，我们还将专门针对心力衰竭患者的缺铁性贫血治疗、呼吸睡眠暂停综合征治疗、高血压治疗及射血分数保留心力衰竭的治疗等做更新推荐。目前，这方面工作正在进行中，敬请关注。

　　心脏康复：心力衰竭管理不可或缺的重要组成部分

　　像AHA这样的大会非常伟大的一件事情就是真正的涉及和涵盖了整个领域各种不同心血管疾病的处理。就心力衰竭领域而言，目前的热点是心脏康复。就心脏康复而言，我们大多数时候会在心脏病发作后、冠状动脉旁路移植手术后或是主要心脏手术后考虑实施。实际上，就心力衰竭而言，对于接受适当治疗的、射血分数减低的稳定心力衰竭患者辅助进行心脏康复是有益的；其能让患者感觉更好，可减轻症状负担。就死亡与住院之复合终点而言，其也具有一定的改善作用。鉴于心脏康复能为其带来获益，故我们强烈建议心力衰竭患者参加心脏康复项目每周三次，坚持8~12周。但是，需要强调的是，心脏康复不仅仅是运动。真正的心脏康复是患者教育、自我管理、体力活动相结合的一种有助于让患者感觉更好、做得更好的非药物/非设备疗法。就心脏康复而言，目前我们已经积累了足够的数据。对于适当的患者，我们有义务让心脏康复成为其治疗方案中的组成部分。