既往基于安全性考虑，指南并未推荐对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的非罪犯病变进行血运重建即完全血运重建。但是，PRAMI（心肌梗死预防性血管成形术）研究及CvLPRIT（完全性血运重建与仅罪犯病变直接经皮冠状动脉介入对比）研究使得我们对完全血运重建的安全性及疗效进行了深思。

 

    在上述两个研究之前，大多数有关完全血运重建的数据来源于注册登记研究；这些研究提示完全血运重建的风险大于获益，故指南倾向于不推荐进行完全血运重建（图1）。但是，CvLPRIT研究主要研究者来自英国莱斯特大学的Anthony Gershlick教授认为，这些研究的结局较差可能与其患者选择有关。换句话说，既往这些研究中患者结局较差不是因为采取了多支血管干预而是与“研究属于all-comer研究，未对患者进行严格筛选，故很多患者病情较重”有关。PRAMI研究和CvLPRIT研究两项研究则均是针对特定具体队列的随机对照临床试验，前者随访23个月发现，对伴有严重狭窄的非罪犯动脉行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可显著降低不良心血管事件发生风险；后者发现，对非罪犯病变行PCI可显著降低12个月时主要复合终点（全因死亡、复发性心肌梗死、心力衰竭及缺血导致的血运重建）发生率。这两大研究虽尚不能就完全血运重建给予明确答案，但却让人们开始深思能否可以更好地实施完全血运重建，也促使美国指南对于完全血运重建的推荐态度由“不应该这样做”转变为“在适当情况下可以这样做”。

 

 

图1. 2017 ESC AMI-STEMI管理指南中关于非梗死相关动脉的PCI策略的推荐

 

    进行完全血运重建的一个关键问题是何时实施。目前大家一致认为，若要进行完全血运重建，在患者其他情况稳定的情况下，应在直接PCI时一起进行。但是，若在半夜心脏团队比较疲惫时，有太多STEMI患者需要处理时，则不应在直接PCI时进行完全血运重建，可以选择在患者出院前进行。目前，有研究正在探讨如果不在直接PCI期间对非罪犯病变进行完全血运重建，与在患者出院前进行完全血运重建相比，在患者出院后一段时间行完全血运重建是否会更好；也有研究正在探讨生理评估在确定是否有必要对非罪犯病变进行血运重建中的价值和作用。