编者按：心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）常因共同的危险因素和病理生理机制而共存，两者并存常预示着预后不佳。在2017 CSC大会上，来自吉林大学第一医院的孙健教授就HF合并AF的治疗作了专题讲座，阐释了AF和HF的时间关联，并就HF合并AF的节律控制、抗凝管理及导管消融策略作了深度解析。

  吉林大学第一医院  孙健教授

    AF和HF的时间关联

    临床实践中AH常与HF并存。对1737例新发AF患者的调查发现，37%合并HF；对1166例新发HF患者的分析显示，57%存在AF。此外，有研究发现，将没有AF的受试者作为对照组，与射血分数减低的HF（HFrEF）相比，现患AF与新发射血分数保留的HF（HFpEF）相关性更强。另有研究发现，随着HF症状的不断加重，HF患者的AF患病率也呈现增加趋势（图1）。

图1. AF患病率随HF症状加重而增加

    基础研究发现，AF可通过多种机制损害心肌功能。首先，AF相关的心动过速、心率突然改变及心律不规则均可使心输出量降低；其次，持续性心动过速可导致心动过速型心肌病；再次，AF时获得最佳心室充盈所需的心房收缩缺失；此外，AF时神经内分泌血管收缩因子及促凝血生化机制被激活。这些均会影响心肌功能。

    AF合并HF的治疗

    ★节律控制策略

    对于年轻患者，我们倾向于选择心律控制。这主要是因为其一存在心房收缩可使静息时更好地控制长期症状和HF；其二，年轻个体的体力活动水平通常更高，所以窦性心律中的心率反应可得到更好的控制，血流动力学反应也可能更大幅地改善。节律控制时，首先应决定是否需要进行抗凝；其次要决定心脏电复律是否合适；最后需选择一种维持心律控制的抗心律失常药。

    ★导管消融策略选择

    对于AF合并HF的患者，有资料显示，导管消融可用于节律控制后药物治疗失败。但是，目前尚无导管消融与单纯药物治疗的随机对照研究可以借鉴。

    ★抗凝管理策略

    HF合并AF常导致症状恶化、HF加重，还会增加血栓栓塞事件的风险。与单纯HF或AF患者相比，两者并存者的死亡率明显更高，其抗凝管理面临严峻的挑战。临床实践中我们需充分了解CHADS₂评分和CHA₂DS₂-VASc评分的出台背景和各自优势（图2），利用前者进行危险分层，找出需要进行抗凝治疗的高危患者；利用后者找出无需抗凝的低危患者；此外，还需要充分利用HAS-BLED评分评估患者的出血风险。最后，根据上述评估结果选择合理的抗凝治疗策略。

 图2. CHADS₂评分和CHA₂DS₂-VASc评分的出台背景及各自优势