2017年8月26日，全球最大、最有影响力的心血管盛会——欧洲心脏病学会年会（ESC 2017）西班牙巴塞罗那盛大召开。ESC 2017吸引了来自全球140多个国家的30000余名心血管专业人士参会。 在本次盛会上有高血压防治相关学术专场就高血压的管理和预防进行了深入的讨论，下面就该专场中的热点内容予以介绍。

南方医科大学南方医院  吴平生教授

    热点之一：SPRINT 研究亚组分析结果公布

    研究内容

    美国国立卫生院（NIH）官网刚刚宣布，由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）与NIH等机构资助的“收缩期血压干预试验”（Systolic Blood Pressure lntervention Trial，SPRINT）因为强化降压组获益显著，决定提前终止此研究。据其公布的初步资料显示，与收缩压＜140 mm Hg的控制目标相比，将收缩压控制在＜120 mm Hg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25％。此研究再次激起国内外学者对于最佳血压控制目标的热烈讨论。

    Wang 通过检索 SPRINT 研究数据库，以主要终点事件、全因死亡、主要终点事件和全因死亡和非心血管死亡对 SPRINT 研究进行了亚组分析。其结果表明，对于基础收缩压 ≥ 160 mm Hg 且 Framinghan10 年心血管事件风险 ≤ 31.3% （即低危）的高血压患者，强化降压反而增加全因死亡（HR= 3.12，95%CI 1.00-9.69，P= 0.009）。

    研究启示

    众所周知，高血压患者能从降压治疗中获益是毫无疑问的。但研究者对血压控制目标的确定，则几经变化。目前而言，一般建议高血压患者的血压控制目标在 140/90 mm Hg 以下。SPRINT 研究尝试了一种更为激进的降压治疗方式，将收缩压控制在 120 mm Hg 以下，从研究结果来看，显然得到了一个阳性的结果。本次 ESC 年会上对 SPRINT 研究亚组分析的结果显示，对于基础收缩压 ≥ 160 mm Hg 且 Framinghan10 年心血管事件风险 ≤ 31.3%（即低危）的高血压患者，强化降压反而增加全因死亡。这与SPRINT 研究结果并不矛盾，这一结果进一步强调了针对每个患者的个体化治疗的重要性。

    一系列前瞻性随机对照临床试验提供了苯磺酸氨氯地平（络活喜?）降压治疗丰富的循证证据，主要包括ALLHAT(2002)，VALUE(2004)，ASCOT-BPLA(2005)，研究中应用到苯磺酸氨氯地平加量至10 mg。这些临床研究规模大，研究人群包括合并多种心血管危险因素。这些临床试验的结果证明，苯磺酸氨氯地平不仅有明显的降压疗效优势，能更有效地减少心、脑血管并发症，而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)能获得同样的结果。这些临床试验进一步强化了苯磺酸氨氯地平的临床地位，同时建立起以苯磺酸氨氯地平为基础的联合降压治疗模式，具有重要的临床意义。针对不同的高血压人群，确定个体化的降压治疗方案和降压目标，才能真正降低高血压患者的心血管事件，使高血压患者获益。

    热点之二：脉压与不良转归的发生风险间存在J型曲线关系

    研究内容

    2016年的ESC会议上曾报告了在CLARIFY研究高血压患者亚组中，血压水平与患者的不良转归（心血管死亡、心肌梗死、卒中）之间存在J型曲线关系，曲线的拐点在120-129/70-79 mm Hg。为探讨低舒张压患者的风险上升是否因动脉僵硬度增加引起的脉压升高导致，在2017年ESC会议上研究者公布了新一轮的数据分析。结果显示脉压与不良转归的发生风险间亦存在J型曲线关系（见图1），以45-54 mm Hg范围时发生风险最低。即使在这些低危风险的亚组人群中，不良转归的发生率依然围绕舒张压70-79 mm Hg形成J型曲线。研究提示，脉压水平是稳定性冠心病患者不良转归的影响因素，但并不是低舒张压导致患者风险增加的全部原因。

图1. 脉压与不良转归的发生风险间亦存在J型曲线关系

    研究启示

    高血压疾病的一个特点是患者的24小时血压是不断变化的，一般早上6点~10点，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，绝大多数人会达到一天内的最高水平。而恰巧清晨，也是心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的高发时段。猝死、心肌梗死和脑卒中等发病高峰均在觉醒前后4 h～6 h内。缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险在早7点～9点间比其他的时段增加70%。清晨血压升高虽然是促发心脑血管事件的重要因素，然而却最易被人们所忽视。我国是一个高血压大国，高血压防治工作面临很多困难。高血压不仅发病率高，且呈现持续增长的态势。制订更加有针对性的高血压控制策略，已成为当务之急。目前随着血压管理已从传统关注降压的"量"逐渐转变为注重降压的"质"。清晨血压管理是进入血压管理时代的标志之一。

    2014《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》推荐的清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则：(1)使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h的血压药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳； (2)使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物， 提高患者的依从性；(3)对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间；(4)使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，，改善高血压患者的生存质量。

    氨氯地平的分子侧链带正电荷，可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢的与钙离子通道受体结合与解离。氨氯地平血浆半衰期长达35-50小时，如此长的半衰期是有效控制24 h血压，尤其是控制清晨血压的基础。氨氯地平能长期有效平稳的控制外周和中心动脉的血压水平，阻止或减轻、心血管病变进展。降低短时和长时血压变异，控制清晨高血压，恢复血压正常昼夜节律，有助于减少触发心脑血管病事件。ASCOT研究是一项包含降压(ASCOT-BPLA)和降脂(ASCOT-LLA)两个分支的临床试验。其中，降压分支对新的降压治疗方案(氨氯地平±培哚普利)与传统的降压治疗方案(阿替洛尔±苄氟噻嗪)疗效进行对比，结果显示以氨氯地平为基础的治疗组对于清晨血压的降幅，相比传统治疗组仅仅多下降了2.2 mm Hg，但是却带来了心血管死亡，总冠脉事件，致死及非致死性脑卒中及总死亡率发生率的显著下降，分别为24％，13%，23%和11％。

    总 结

    总之，现已明确高血压是心血管疾病的主要危险因素。对于高血压患者而言，有效地降低血压是患者获益的根本保障。临床上应针对不同的高血压患者人群，采取个体化的降压治疗方案和降压目标，降低高血压患者的心血管事件，使高血压患者更多获益。长效钙拮抗剂（CCB）是一类重要的抗高血压药物，在高血压的治疗中发挥着越来越重要的作用，其可靠的降压作用已被大量的临床研究所证实。使用半衰期长、可真正长效起作用的每日一次服药、能够控制24小时的降压药物（如苯磺酸氨氯地平），可避免因治疗方案选择不当而导致的医源性清晨血压控制不佳，减少脉压和血压的异常波动。将苯磺酸氨氯地平加量至10 mg，能加快血压达标的时间；该药的心脑获益临床试验证据充分并是一种可真正降低长期脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

    专家简介

      吴平生教授

    南方医科大学南方医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。现任第三届中国医师协会心血管病分会资深专家委员会委员，第九届中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。曾任第七届中华医学会心血管病学会委员，中国医师协会心血管病分会委员，第七届广东省心血管病学会副主任委员，全军心血管病学会副主任委员。国家“863”项目、国家自然科学基金、国家药品评审专家。1997-2006年任第一军医大学南方医院心血管内科主任。