编者按：急性心肌梗死（AMI）合并心脏破裂（CR）发生突然、猝死风险高、诊断困难，是需要关注的重要急诊危重症，临床实践中需要医生尽早识别高危患者并给予及早预防。在第十届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心脏病大会2017上，来自首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任聂绍平教授就AMI合并CR作了专题讲座，现整理成文，以飨读者。

首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授

    心脏破裂分型

    心脏破裂种类多样、分类形式众多，各型间特性不同，未来应统一分型，并进行分类研究。心脏破裂可分为室间隔破裂、乳头肌断裂、心室游离壁破裂和其他类型，其中心室游离壁破裂又可分为多种亚型，各种类型心脏破裂的发生率、发生时间、高危人群及临床表现各有特点。

    AMI后心脏破裂发生率

    近年来AMI后的CR发生率虽有所降低，但死亡率仍居高不下（图1）。就具体的CR发生率而言，各中心检出率各不相同。这主要与缺乏简便有效的检出手段和尸检率较低有关。安贞医院对2012年1月~2015年3月10 284例AMI患者的分析显示，AMI患者CR的总发生率为0.79%，其中STEMI患者为1.48%，NSTEMI患者为0.20%。

 图1. AMI后CR发生率与死亡率

    AMI后心脏破裂发生机制

    人组织标本的检测结果，炎性反应、心肌细胞外基质降解可能在CR中发挥关键作用。此外，研究发现了很多AMI后CR发生的正相关因素及负相关因素（图2），但目前的机制研究尚不能解释高龄、女性、初次心肌梗死等导致CR发生率增高的原因。此外，目前CR相关机制研究结果多来自小鼠动物实验，而人与小鼠AMI后CR的发生率却存在显著差异，其发生机制可能不同。另外，相关机制的研究结果均未转化成直接有效的治疗方案。

图2. AMI后CR的正相关及负相关因素

    AMI后心脏破裂预防

    鉴于CR多表现为猝死，因此，必须解决上游预警，只有实现早期预警才有望实现综合干预措施。因此，临床实践中需探索结合临床、实验室、遗传学、影像学等建立CR早期预警体系。目前北京市自然科学基金已经将此作为重点项目，希望通过构建CR的生物样本库探索CR特异性生物标志物。

    从现有研究结果来看，荟萃分析显示，AMI早期应用β受体阻滞剂有助于降低CR风险；动物实验初步显示，曲美他嗪可显著降低CR风险。

    AMI后心脏破裂救治面临的挑战

    结合四个临床实践病例，聂教授介绍了目前CR救治所面临的诸多困难与挑战（图3）。首先，CR多表现为猝死，无充分的救治时间窗口。因此，目前CR应强调早期发现、早期诊断。一方面，对心包积液患者应高度怀疑CR并及早心包穿刺引流，心包穿刺引流有望成为血流动力学稳定CR患者的有效治疗手段；另一方面，若AMI患者PCI术中突发循环崩溃应立即考虑CR，并尽可能维持循环。其次，手术治疗虽为首选，但应用起来却困难重重，术后死亡率仍较高，且需注意手术时机。目前，CR的手术时机仍存争议。近年来，欧美发布的STEMI相关指南并未给出明确推荐。再次，介入封堵等治疗手段仍不成熟。虽然AMI后择期经皮室间隔破裂封堵术安全可行，但目前应用经验优先，需进一步的技术发展和开展多项前瞻性试验以确定最适合应用的患者。最后，合并心源性休克的患者应积极应用循环辅助装置，为手术赢得时间，但目前循环辅助装置的应用仍未普及。

图3. CR救治所面临的困难与挑战