编者按：导丝通过而球囊不能通过是导致CTO病变PCI失败的常见原因之一。本届TCT 2017学术年会“China Intervention at TCT”专场，哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授介绍了他提出的双球囊-导丝交错切割技术（Seesaw balloon-wire cutting technique）的典型病例及与Tornus导管技术疗效比较的最新临床研究结果。

哈尔滨医科大学附属第一医院 李悦教授

    导丝通过而球囊不能通过是导致冠状动脉慢性闭塞病变（Chronic total occlusion，CTO）经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）失败的常见原因之一。随着CTO病变PCI新型专用导丝的不断问世和临床使用，导丝前向通过率明显提高。近年经桡动脉径路PCI应用越来越广泛，但经桡动脉径路导引导管支撑力总体而言劣于经股动脉途径，增加了CTO病变PCI中导丝通过而球囊不能通过的几率。在2017年TCT会议中，李悦教授介绍了他提出的用于攻克该技术难题双球囊-导丝交错切割技术（Seesaw balloon-wire cutting technique）的经典病例及与Tornus导管技术比较的最新研究结果（图1），与国际同行分享该技术在CTO病变PCI中的应用经验。

图1. 双球囊-导丝交错切割技术

    病例一：双球囊-导丝交错切割技术治疗Tornus导管技术失败严重钙化CTO病变

    冠状动脉造影示：RCA近中段CTO病变，闭塞段无残端且有分支发出。CTA示闭塞段较长伴严重钙化（图2）。由于该患双侧股动脉均伴严重狭窄，采用双侧桡动脉途径。送入6F AL1指引导管至RCA开口。Finecross微导管辅助下将Pilot150导丝通过闭塞病变送至RCA远端血管真腔(对侧造影证实)。送入小直径 MiniTREK 球囊扩张、挤撬闭塞病变但不能通过，更换新的小直径MiniTREK球囊（1.2×6 mm）仍无法通过；再送入Tornus导管也无法通过闭塞病变（图3）。最终采用双球囊-导丝交错切割技术成功开通闭塞病变，具体步骤如下：经Finecross微导管将第二根导丝（Conquest-pro）沿第一根导丝送至RCA远端血管真腔，分别沿两根导丝送入球囊A（MiniTREK 1.2×6 mm）和球囊B（MiniTREK 1.2×6 mm）；尽力推送球囊A，使其头端顶住CTO病变近端纤维帽，高压力扩张（≥18 atm）压迫另一伴行导丝发挥聚力切割闭塞病变近端纤维帽作用；球囊A负压回吸后稍回撤，尽可能推送球囊B至不能前进时，高压力扩张挤压并行导丝发挥聚力切割纤维帽作用（此时导丝在另一侧）；两个球囊反复交替前行、扩张，直至其中一个球囊通过闭塞病变（图4~6）。

图2. CTA示闭塞段较长伴严重钙化

图3、4、5、6

    病例二：双球囊-导丝交错切割技术成功开通旋磨失败LCX闭塞病变

    冠状动脉造影示：LCX近中段闭塞。经右侧桡动脉送入6F EBU3.5指引导管。在Corsair微导管辅助下Pilot 200导丝通过闭塞病变至LCX远端血管真腔，但Corsair微导管不能通过闭塞病变。在Corsair微导管辅助下，成功交换旋磨导丝，但1.5、1.25 mm 旋磨头反复尝试均无法通过闭塞病变。应用双球囊-导丝交错切割技术成功开通闭塞LCX血管（图7~9）。

图7、8、9

    病例三：双球囊-导丝交错切割技术成功开通球囊锚定技术辅助下小直径球囊仍不能通过的RCA闭塞病变

    冠状动脉造影示RCA开口异常，近段弥漫狭窄，中段CTO病变。采用双侧桡动脉途径，但6F JR4.0、JL3.5、AL1、AL2指引导管都不能送达RCA开口，最终采用EBU3.5指引导管送至RCA开口（图10）。在Finecross微导管辅助Fielder XT导丝通过闭塞病变至RCA远端血管真腔。采用边支球囊（Ryujin 2.0×15 mm）锚定技术后，Tazuna 1.25×10 mm球囊仍无法通过闭塞病变，最终采用双球囊-导丝交错切割技术成功开通RCA闭塞病变（图11）。

    第二根导丝能沿第一根导丝通过CTO病变进入远端血管真腔是该技术操作成功的关键。首选头端较硬亲水涂层导丝（如Pilot150/200等）。如不能通过CTO病变，可更换锥形头端的硬导丝（如Conquest Pro和Progress 200T等）。为提高第二根导丝通过成功率，推荐导丝头端经导引针塑形长度1 mm，30至45度的小弯；建议使用微导管辅助，并在多个相互垂直体位投照下耐心操控第二根通过闭塞病变。

    新近李悦教授团队对比观察了Tornus导管技术与双球囊-导丝交错切割技术处理导丝通过但球囊不能通过CTO病变的有效性和安全性。研究共纳入PCI术中导丝通过而球囊不能通过的CTO病变患者80例。结果显示：双球囊-导丝交错切割技术组器械通过成功率显著高于Tornus导管技术（87.5% vs. 45.0%，P＜0.001），从而获得更高的手术成功率（92.5% vs. 72.5%，P=0.037）（图12）。双球囊-导丝交错切割技术的技术优势还在于，近端球囊为远端球囊通过闭塞病变提供较强支撑力，且两个球囊及导丝均位于同一靶血管，有助于更安全有效地深插指引导管提供主动支撑力。因此，该技术尤其适合经桡动脉径路或指引导管不能提供足够支撑力的CTO病变PCI患者。该研究两组患者中约80%采用经桡动脉途经(图13)。

图10、11、12、13

    CTO病变PCI术中遇到导丝通过但球囊不能通过CTO病变时，通常先使用小直径球囊扩张、挤撬病变，如不成功再换用新的小直径球囊尝试通过。使用双球囊-导丝交错切割技术时可继续使用这两个已用过的小直径球囊，因此，不额外增加患者医疗负担。而且只需使用球囊和导丝，在6F指引导管内就能够完成，操作相对简便，适合在各级医院开展，且无明显并发症发生。

    专家简介

    李悦，主任医师，教授，博士研究生导师。哈尔滨医科大学附属第一医院内科学教研室副主任（兼）心内科病房主任。教育部长江学者特聘教授和新世纪优秀人才，黑龙江省杰青和首届教学新秀，全国卫生系统青年岗位能手。主要学术兼职：中华医学会心血管病学分会青委会委员，中国医师协会心血管内科专业委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会青委会副主任委员，中国老年医学会高血压分会青委会副主任委员，美国心血管造影和介入学会首批中国专家会员（FSCAI），美国心脏病学院专家会员（FACC）等。

    （来源：《国际循环》编辑部）

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