编者按：β受体阻滞剂广泛用于冠心病防治，是治疗稳定性冠心病的基石。β受体阻滞剂为何会有如此重要的临床地位？虽然其在冠心病治疗中起着不可替代的作用，但临床上药物应用不足现象较普遍，造成这一现状的原因是什么？应如何规范其剂量应用？围绕这些问题，《国际循环》邀请北京大学第一医院霍勇教授进行了深入分析。

    ——北京大学第一医院霍勇教授专访

    解析β受体阻滞剂的重要临床地位

    已经有足够多的循证医学证据证明，β受体阻滞剂在一些主要心血管疾病包括急性心肌梗死、心力衰竭和大部分冠心病患者以及存在多种心血管高危因素的患者中，均具有显著的心脏保护作用。所以，在很多指南中，β受体阻滞剂对心血管疾病的一级预防及二级预防都有重要的地位。因此，临床上更好地使用β受体阻滞剂对于临床医生而言是非常重要的一个话题，也是需要规范完成的一个任务。β受体阻滞剂的使用规范或使用比例高是衡量很多心血管疾病管理的一个重要质量控制指标，把握好这一指标就能很好地提高临床治疗的质量和效果。

    β受体阻滞剂临床应用不足的原因

    从作用机制来说，β受体阻滞剂主要针对心血管疾病发生发展的一些关键环节，如交感神经兴奋、心肌耗氧增加，尤其对于RAAS激活，其都有非常重要的抑制或调节作用。然而，临床上更多看到的是心率减慢，常常看不到其对体内代谢或神经体液调节的优势。所以，相关机制的观察指标不够多。

    分析β受体阻滞剂应用不足的原因，一方面在于我们的认识不够，短时间内应用看不出效果，于是就忽略了其在临床上应普遍使用。另一方面也和我们的顾虑有关。因为β受体阻滞剂的作用直接看到的是心率减慢、血压降低，故在心率较慢患者或血压不高或偏低患者中，大家更多关注其副作用，而忽略了其带来的整体心脑血管获益。对于心肌梗死尤其是前壁心肌梗死患者，血压普遍偏低，我们更多愿意应用大剂量硝酸酯类药物、利尿剂，而忽略了β受体阻滞剂的使用，没有给这类能改善心脏预后的药物留有空间。

    还有一个很重要的问题，我们总是强调β受体阻滞剂具有种族特异性。实际上，国内很多研究包括BISO-CAD研究等都能看到，国人β受体阻滞剂的耐受剂量与国际上一些大规模临床研究推荐的耐受剂量差不多。所以，若仅强调国人对于β受体阻滞剂的耐受剂量差，而忽略了心肌保护这一根本问题，也会造成β受体阻滞剂使用率较低。另外，现在我们强调β受体阻滞剂的使用比例与医疗质量相关，但现在恰恰没有很好的医疗质量把控指标即KPI。没有KPI把关，在临床上就会认为患者心肌梗死后需用抗栓抗血小板药物，而在前述原因基础上就忽略了β受体阻滞剂的使用。

    所以，有很多因素导致了β受体阻滞剂的使用率低，在临床工作中都需要克服。在正确使用或提高β受体阻滞剂使用比例过程中，大家应该逐渐分析，更好地规范使用β受体阻滞剂。

    β受体阻滞剂的剂量应用有待规范

    β受体阻滞剂的使用存在一个很大的问题即剂量问题。最新发表的多国多中心真实世界研究——BISO-CAD研究发现，富马酸比索洛尔的平均最大剂量约为3.85 mg。这说明，真实世界中β受体阻滞剂的使用剂量偏小。现有循证医学证据包括证据得来的临床研究中，β受体阻滞剂的使用剂量都大，因为β受体阻滞剂的剂量决定了其效果及改善患者预后的作用。通常情况下，临床中更普遍的是起始使用小剂量β受体阻滞剂，尤其在心力衰竭、心肌梗死的急性期，应该从小剂量开始逐渐增加剂量进行滴定。但是，我们后续容易忘记根据患者耐受程度尤其是心率、血压等指标增加剂量，调整到最大耐受剂量。临床中很少达到指南推荐的剂量，可能只是开始应用了β受体阻滞剂，但大部分患者都是停留在小剂量或中等剂量，没有考虑更大剂量，未能使患者从中更大获益。这是临床上所忽略的。

    所以，β受体阻滞剂既存在使用比例不够，也普遍存在使用剂量不足的问题。使用剂量不足是我们需要特别重视的。根据现有指南及对各种β受体阻滞剂临床使用的要求，我们应该按照这些要求达到最大耐受剂量或最大剂量。

    β受体阻滞剂足量应用获益更大

    足量应用β受体阻滞剂肯定能为患者带来最大程度的心脏保护作用。不同剂量的β受体阻滞剂的保护作用不同，最大程度的心脏保护作用证据常常来源于大剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂使用。这就告诉我们，β受体阻滞剂要逐渐使用并增加到最大剂量或最大耐受剂量。从机制上来说，β受体阻滞剂也是在大剂量时才能发挥最大保护作用。影响β受体阻滞剂最大剂量使用的原因，与我们更多关注副作用有关，尽管在一些相对情况下需要权衡利弊，但更多的是大家常常通过减少使用或不用β受体阻滞剂来回避。实际上，这些临床情况大部分是可以使用甚至大剂量使用β受体阻滞剂的。尤其对于中国人群，研究发现，将冠心病患者的β受体阻滞剂用量调整到大剂量如比索洛尔10 mg，大部分患者是能够耐受的。但是，临床中真正使用到这种剂量的患者比例还非常低。

    β受体阻滞剂在心肌梗死合并房室传导阻滞患者中的应用

    在急性心肌梗死合并房室传导阻滞时，我们建议不用或个别患者经过剂量调整慎用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在急性期是禁忌或需慎用。但是，若发生比较显著的房室传导阻滞，在一定时候尤其是有人工起搏基础上，在心肌梗死恢复期或急性心肌梗死二级预防中，应当积极使用β受体阻滞剂。对于仅有束支传导阻滞或束支传导阻滞长期稳定的患者，只要PR间期不长，β受体阻滞剂的使用大部分不受限制，仍可使用甚至用到最大耐受剂量。