中国医学科学院阜外医院 张宇辉教授

 

　　心力衰竭合并症治疗的重要性

 

　　合并症对于心力衰竭患者非常重要，心力衰竭患者的合并症影响其诊断过程，可加重心力衰竭症状，影响远期生活质量，增加住院及死亡负担，还对心力衰竭治疗产生影响。合并症通常出现在临床试验的排除标准中，这使心力衰竭治疗的循证证据受到限制。此外，用于治疗合并症的药物可能引起心力衰竭加重，还可能与心力衰竭治疗药物间存在相互作用从而导致治疗作用减弱、安全性变差及发生不良反应。

 

图1.心力衰竭合并症的治疗

 

　　常见心力衰竭合并症的治疗

　　心房颤动、低钠血症、肺动脉高压、糖尿病及肾功能异常是重要的常见心力衰竭合并症，掌握其临床治疗原则对于心力衰竭患者的管理至关重要。关于预防或延缓临床心力衰竭发生或死亡，ESC 2016版指南建议：①积极治疗高血压；②无论患者是否伴有左心室收缩功能异常，合并冠心病或具有冠心病高危因素者均应接受他汀治疗；③吸烟或酗酒者应戒烟限酒；④应积极治疗其他与心力衰竭有关的危险因素如肥胖及糖代谢异常；⑤无心肌梗死病史的无症状性左心室功能异常患者以及无心肌梗死病史且无症状性左心室功能异常者均应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物；⑥不存在左心室收缩功能异常的稳定性冠心病患者应接受ACEI类药物治疗；⑦有心肌梗死病史的无症状性左心室收缩功能异常患者应用β受体阻滞剂；⑧急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状左心室收缩功能异常者及经最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病患者建议行ICD治疗。

 

　　关于心力衰竭合并心房颤动的心率治疗，应作好快速心室率的控制和与处理：心房颤动导致患者血流动力学障碍，推荐行紧急电复律以改善患者临床状况；患者心功能为NYHA IV级除急性心力衰竭治疗外还应静脉注射胺碘酮，未应用过地高辛者可静脉注射地高辛用于降低心室率；若患者心功能为I~III级则推荐β受体阻滞剂作为一线用药控制心室率，应用β受体阻滞剂后仍快、无法耐受或禁用β受体阻滞剂时应考虑使用地高辛；若强化药物控制心率或节律治疗效果不佳或不耐受时，可考虑应用房室结消融术控制心率、缓解症状。出于安全性考虑，不推荐决奈达隆用于控制心室率。

 

　　心力衰竭合并低钠血症，其在门诊心力衰竭患者中的发生率约为10%~17%，在住院心力衰竭患者中比例相对更高可达20%~30%。心力衰竭合并低钠血症的发生机制与水钠潴留具有直接关系，低钠血症的治疗则需根据病因、低钠血症的类型、发生急缓及伴随症状选择个体化方案。一般来说，急性低钠血症应迅速治疗，需在短时间（4~6小时）内将血钠升高近10 mmol/L或升高至120~150 mmol/L，然后，在随后24~48小时或更长时间将血钠浓度逐渐恢复至正常。慢性低钠血症则应根据症状的有无采取不同方法针对病因进行治疗，其中稀释性低钠血症主要应积极缓解钠水潴留、限制水的摄入和利尿以排除自由水。

 

图2.PH-LHD的定义和分类

 

　　心力衰竭合并左心疾病相关性高血压（PH-LHD），中国心力衰竭诊断和治疗指南2014强调，肺静脉高压性（PH）患者若导致肺静脉高血压的病因得到最优化治疗、肺动脉毛细楔压正常或仅轻度增高、跨肺压梯度和肺血管阻力（PVR）显著增高、症状提示肺动脉高压（PAH）特异性治疗可使患者临床受益，则可考虑行PAH相关性治疗。PDE-5抑制剂可为上述患者带来获益，但有待大规模随机对照临床试验的进一步证实。