编者按：在ESH2018“热点追踪——高血压的新终点”分论坛上，欧洲心脏病学学会委员Poulimenos博士发表演讲，对高血压合并主动脉瓣狭窄患者的治疗进行阐述。
欧洲心脏病学会委员 Poulimenos博士
瓣膜性心脏病的流行病学
Lancet杂志2006年发表的一项基于人群的研究显示，从45岁开始，人群出现瓣膜性心脏病的危险逐年递增。当超过74岁后，瓣膜性心脏病的危险呈现陡增趋势。2014年欧洲流行病学杂志发表了关于Tromso研究的分析报告。Tromso研究为期14年，共纳入3243例受试者，最终132例出现瓣膜性心脏病。分析报告指出，对受试者的年龄、收缩压、吸烟情况、肥胖程度（用腰围表示）及舒张压等可能的影响因素进行分析，结果显示，年龄、收缩压、肥胖程度和舒张压是出现瓣膜性心脏病的危险因素。在调整年龄的影响后，分析结果显示收缩压、舒张压和肥胖程度是瓣膜性心脏病的独立危险因素。
瓣膜性心脏病的特点
欧洲心脏杂志2009年发表一项针对KORA/MONICA调查的纵向人群研究，随机纳入25~74岁间的成人患者953例进行为期10年的随访，分析瓣膜性心脏病恶化与长期心血管危险因素暴露之间的相关性。研究结果显示，纳入受试者中出现瓣膜性心脏病恶化的占28%。
2017年发表的CANHEART主动脉瓣狭窄研究，共纳入112万例患者进行为期13年的随访，最终20 995例出现主动脉狭窄，每十万人中患病人数为144，男性为169人，女性为127人。高血压、糖尿病和血脂异常都与严重的瓣膜性心脏病密切相关，且危险随合并症数量及患病时间的增加而增加，如下图所示。
主动脉瓣狭窄与高血压
目前，临床已将主动脉瓣狭窄的重点从治疗转为预防。对人群的归因调查分析显示，高血压、糖尿病和血脂异常增加主动脉瓣狭窄整体风险达34.4%，其中高血压的贡献最大，达23.4%。采取有效措施降低危险因素的影响能有效延缓主动脉瓣硬化和狭窄的进展。高血压能增加人群近1/4的主动脉瓣狭窄风险，但为什么一部分高血压患者进展为主动脉瓣狭窄，大部分患者却没有呢？造成这种差异的原因究竟是什么，值得临床进一步探讨。此外，也要看到，高血压、糖尿病和血脂异常造成1/3以上的主动脉瓣狭窄风险，另外2/3的风险来源同样值得关注。
主动脉瓣狭窄的病理生理机制
主动脉瓣钙化狭窄是细胞和分子水平主动介导的疾病。有观点认为，血管内皮损伤引发氧化脂质和免疫细胞激活并渗透进入主动脉瓣，瓣膜间隙细胞最终分化为成骨样细胞。之后主动脉瓣钙化的进程类似骨骼形成初期，胶原基质沉积为钙化提供基础。随时间推移，钙逐渐排列成更有序的微观晶体结构，形成类似薄片结构的钙化组织，最终导致主动脉瓣狭窄。
在这个过程中，肾素血管紧张素（RAAS）系统同样起着重要作用。此前，Circulation杂志发表的研究显示，血管紧张素（ACE）转换酶抑制剂水平与主动脉瓣损害存在相关性，瓣叶处的ApoB水平与ACE水平呈线性正相关（R2=0.90，P＜0.0001）。此外，还有对照研究结果显示，与对照组相比，主动脉瓣狭窄组的患者体内ACE活性更高，达对照组的3倍以上。
2011年美国心脏病学杂志发表一项关于血压与主动脉瓣钙化的多种族研究，结果显示，高血压与主动脉钙化严重程度并无显著统计学相关性（结果见下图）。此后，多项研究显示，尽管高血压是主动脉瓣狭窄的高危因素，但进行血压控制对与该病的进展并无显著延缓作用。
结语
主动脉瓣狭窄与传统心血管疾病风险具有相关性。RAAS系统参与了主动脉瓣钙化和狭窄的形成过程。对于个体而言，高血压、糖尿病、吸烟和血脂异常能增加30%~40%的主动脉瓣狭窄风险，同时，高血压还会影响主动脉瓣狭窄患者的生存率。但没有充分证据显示，降压治疗能够延缓主动脉瓣狭窄的进展。究竟是降压治疗介入太迟，还是介入时间过短，仍然有待进一步临床研究证实。
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