编者按：心房颤动（AF）患者常伴有高血压，高血压的存在增加其卒中风险，但目前该类人群的最佳血压起始治疗阈值及控制目标尚不清楚。ESC 2018年会上，韩国Daehoon Kim教授发布的最新研究结果为我们认识这一问题提供了最新数据。
韩国 Daehoon Kim教授
研究背景与目的
2017 ACC/AHA成人高血压指南有关高血压的定义降低了诊断高血压的血压阈值，提出若收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg则可视为高血压。此外，指南提出对收缩压处于130~139 mm Hg但心血管疾病高危或年龄≥65岁的患者可进行药物治疗，并将所有接受降压药物治疗的高血压患者的血压控制目标值降至<130/80 mm Hg。
心房颤动（AF）患者中高血压的发病非常普遍。有关AF的临床试验数据显示，AF患者中伴高血压的比例可达49%~90%。此外，对AF患者而言，高血压的存在是其发生卒中的独立危险因素。与不伴有高血压者相比，伴有高血压的AF患者卒中风险可增加1.8~2倍。但目前尚不清楚伴有AF的高血压患者最佳血压治疗阈值及控制目标是多少？该研究旨在评估2017 ACC/AHA成人高血压指南的影响并探讨如何更好地治疗伴有AF的高血压患者。研究旨在对新旧指南评估所示的高血压患病率进行评估和对比，评估新指南定义的高血压患者的心血管结局并探讨应用降压药物治疗的AF患者的最佳血压控制目标。
研究方法
该回顾性队列研究对韩国国民健康保险服务（NHIS）数据库中2005年1月1日~2015年12月31日943 281例年龄≥20岁的新诊断AF患者进行分析，除外瓣膜性AF及曾接受口服抗凝药物治疗后，入选811 981例既往未接受口服抗凝药物治疗的非瓣膜性AF患者。对诊断AF前一年具备血压等健康体检数据的298 374例患者的分析显示，既往接受及未接受高血压治疗者分别为158 145例和140 229例。研究于单次随诊时测量患者的血压并采用汇集队列方程评估心血管风险，研究主要终点是主要心血管事件，次要终点包括全因死亡、缺血性卒中、颅内出血、心肌梗死、心力衰竭住院以及严重不良事件（SAEs）。
此外，研究还采用泊松模型针对伴高血压的患者创建确定血压控制获益风险比的预测模型。若获益风险比>1.00则视为强化治疗的获益大于风险。
研究结果
根据2013 ESH/ESC及JNC7等旧指南，受试患者中伴有高血压者的比例为62.2%；根据2017 ACC/AHA指南上述比例则增加至79.4%。中位随访（5.6±3.5）年的分析显示，2017版指南中新定义的高血压可增加主要心血管事件、全因死亡及缺血性卒中的发生风险，但其增加上述风险的HR值要低于JNC7指南所定义的高血压。
对伴有AF的高血压患者的分析显示，从降低主要心血管事件、全因死亡、缺血性卒中、心力衰竭住院及严重不良反应的发生风险考虑，其最佳血压控制目标范围是120~129 mm Hg。进一步获益风险比分析显示，与将血压控制在收缩压130~139 mm Hg和/或舒张压控制在80~89 mm Hg相比，将收缩压控制在120~129 mm Hg、舒张压控制在<80 mm Hg为10年心血管风险处于不同水平的AF伴高血压患者带来的获益均远大于风险。
讨论与结论
根据2017 ACC/AHA成人高血压指南，AF患者有79.4%伴有高血压，其中17.2%血压水平处于130/139/80~89 mm Hg范围，属于新定义高血压患者。与非高血压人群相比，上述新定义高血压患者的心血管结局明显更差。这提示，新指南的高血压定义有助于实现对AF人群高血压的及时诊断和干预。关于最佳控制目标，将伴有AF的高血压患者的血压控制在<130/80 mm Hg所能带来的获益远大于风险。
需注意的是，首先，该研究反映的真实世界临床实践中的现实情况，患者血压读数为单次就诊时测量所得，故存在高估血压值的风险。其次，研究所采用的评估AF患者心血管风险的汇集队列方程可能低估心血管风险，因为创建该方程时并未纳入AF人群。最后，研究入选的是具有东亚血统的患者，其结果是否可推广应用于其他人群尚不确定。
此外，与主分析结果相一致，对心血管疾病风险<10%患者的敏感性分析结果也显示“新定义的高血压可增加不良结局风险”。这提示，即使心血管疾病风险较低的AF患者也能从2017 ACC/AHA新指南高血压定义中得到获益。未来，有必要进一步探讨对血压处于130~139/80~89 mm Hg范围内的AF患者，其起始干预策略到底是生活方式干预还是及时启动药物治疗并进一步是否有必要进行强化血压控制。
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