编者按：2018年欧洲心脏病学学会（ESC）年会公布了关于心力衰竭（心衰）领域的众多新研究，从流行病学到治疗模式，从临床研究到真实世界，既揭示了心衰治疗面临的严峻挑战，也展现了心衰创新药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦令人振奋的研究新成果！

 

　　研究要点

 

　　1、流行病学研究显示：近年来，芬兰心衰发病率及患病率均较高，且预后不佳，5年死亡率高达55%；挪威心衰患病率仍居高不下，且危害严重，死亡率高。

 

　　2、TRANSITION研究证实：因急性心衰住院的HFrEF患者在血液动力学稳定后可尽早起始沙库巴曲缬沙坦治疗，且在10周内上调至目标剂量200 mg bid的耐受性良好。该研究纳入了较高比例的新发心衰和未使用过ACEI/ARB的患者，且入选患者病情更重，合并症更多，代表的患者人群更为广泛。

 

　　3、基础研究发现：沙库巴曲缬沙坦可能通过降低血浆醛固酮浓度来发挥心肾保护作用。

 

　　心衰现状不容乐观：疾病负担大，治疗亟需改善

 

　　两项基于注册登记的研究探讨了心衰的流行病学，结果令人担忧。Huusko J等研究（摘要编号：P5668）评估了芬兰心衰的疾病负担及治疗模式，结果显示，2013年心衰发病率为3.22/1000，患病率为6.3/1000。心衰患者发病第1年内医疗资源使用量最大，4年随访期间每年平均住院时间为7.9天。生存率随心衰时间延长而下降；无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，预后同样不佳，5年死亡率均为55%（图1）。Halvorsen S等研究（摘要编号：P6520）发现，2011~2016年挪威心衰患病率从1.20%增至1.71%，1年、3年及5年死亡率分别为8.8%、22.1%和33.8%。年龄>75岁患者长期死亡率更高，男性和女性5年死亡率分别为48.3%和40%。以上两项研究一致表明，近年来欧洲心衰患病率仍居高不下，且危害严重，死亡率高，提示改善现有治疗方法迫在眉睫。

 

图1. 心衰患者5年死亡率高

 

　　有研究表明，83%的慢性心衰患者至少会有1次因急性心衰而住院。而且，急性心衰患者住院后30天的预后差，1/4患者会再次住院，高达10%患者可能死亡。住院期间是优化患者治疗并改善预后的重要时机。然而，考虑到这些患者在急性心衰发作后很脆弱，临床医生常常对改变起始治疗方案有所犹豫。那么，对于因急性失代偿性心衰（ADHF）而需住院的HFrEF患者，包括那些新发心衰、未使用过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的患者，沙库巴曲缬沙坦的使用时机和剂量滴定如何？本届ESC年会发布的TRANSITION研究（摘要编号：P886）给出了满意的答案。

 

　　这项随机、平行组、开放标签的临床研究纳入1002例因ADHF住院后血液动力学稳定的HFrEF患者，以1:1比例分为两组，分别在出院前（500例）及出院后（502例）起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗。主要终点为随机化后第10周时沙库巴曲缬沙坦使用剂量达到200 mg bid的患者比例。次要终点包括随机化后第10周之前的至少2周维持不同剂量沙库巴曲缬沙坦（200 mg、100 mg、任何剂量）治疗的耐受性，以及因不良事件（AEs）而永久停用沙库巴曲缬沙坦的发生率。结果显示，随机化后第10周时，出院前起始沙库巴曲缬沙坦治疗组和出院后起始治疗组达到主要和次要终点的患者比例相当；约半数HFrEF患者达到了沙库巴曲缬沙坦目标剂量200 mg bid；两组的AEs发生率和因AEs停用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者比例相似（图2）。

 

图2. 出院前和出院后起始沙库巴曲缬沙坦治疗达到主要和次要终点的比例相当

 

　　TRANSITION研究为沙库巴曲缬沙坦用于急性心衰发作后住院HFrEF患者提供了有力循证，深究其人群特征、研究方法及结果，可提供重要临床启示。

 

　　（1）使用时机：该研究结果支持急性心衰的住院患者在血液动力学稳定后即可尽早起始沙库巴曲缬沙坦治疗，不必等到出院后。

 

　　（2）剂量滴定：该研究中，在10周内，约50%患者使用沙库巴曲缬沙坦的治疗剂量可上调至推荐的目标剂量200 mg bid。进一步分析发现，合并疾病较少、收缩压较高或新近诊断为心衰的患者更有可能在10周内耐受沙库巴曲缬沙坦上调至目标剂量。

 

　　（3）使用人群：与沙库巴曲缬沙坦的另两项研究（PARADIGM-HF及TITRATION）相比，TRANSITION研究人群基线特征具有创新特色，Xavier F等研究（摘要编号：P6531）对此进行了比较。TRANSITION研究入选的新发病例（29%）和未使用ACEI/ARB患者（24%）比例更高；PARADIGM-HF研究中所有患者基线时均接受稳定剂量的ACEI/ARB治疗，TITRATION研究中未使用ACEI/ARB的患者比例仅为6.6%。因此，TRANSITION研究填补了新发心衰患者及未曾使用过ACEI/ARB的患者起始应用沙库巴曲缬沙坦的循证空白。

 

　　此外，TRANSITION研究中入院前使用β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂的患者更少，年龄更大，女性所占比例更高，估算肾小球滤过率（eGFR）更差，伴有房颤及糖尿病患者更多。综上，TRANSITION研究入选的HFrEF患者病情更重，合并症更多，更能代表临床实践中广泛的患者人群。

 

 

　　此外，关于沙库巴曲缬沙坦的基础研究也取得了重要进展。Takeda Y等研究（摘要编号：P1867）评估了沙库巴曲缬沙坦对易患卒中的自发性高血压大鼠醛固酮生成及心肾损伤的影响。结果发现，与基线相比，沙库巴曲缬沙坦干预4周和12周均可显著降低血浆醛固酮浓度。此外，沙库巴曲缬沙坦干预可显著减轻心脏和肾脏重量，显著降低尿白蛋白排泄率及胶原蛋白III的mRNA表达水平。研究者分析，沙库巴曲缬沙坦降低易患卒中的自发性高血压大鼠的血浆醛固酮浓度，这可能有助于其发挥心脏和肾脏保护作用。