编者按：从1979年WHO提出的急性心肌梗死诊断的3选2模式、到2007年ESC/AHA/WHO提出的1+1模式再到2018年发布的第四版全球心肌梗死通用定义，心肌梗死的定义经历三次大的变革。其中，2018年发布的第四版全球心肌梗死通用定义为理清心肌损伤和心肌梗死的概念、确认心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌损伤及心肌梗死诊断中的作用提供重要依据，并增加新的概念和内容，对临床实践具有重要指导价值。6月15日，NCF 2019大会上，北部战区总医院王斌教授对第四版全球心肌梗死通用定义进行精彩解读。

 

北部战区总医院 王斌教授

 

 

　　通用定义区分了心肌损伤和心肌梗死的概念。与心电图心肌损伤的概念不同，当cTn升高超过正常值上限的第99百分位数即视为存在心肌损伤，如果有动态cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。心肌梗死则是由于急性心肌缺血导致的心肌损伤、坏死临床综合征，需依靠急性心肌损伤+心肌缺血证据诊断，除需有心肌损伤标志物cTn的升高外，还需存在心肌缺血的证据，即既往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。心肌梗死与心肌损伤的鉴别流程见下图。

 

 

　　需注意的是，临床实践中cTn评估心肌损伤还需考量诸多问题。首先，临床上评估时首选cTn还是高敏cTn？与cTn相比，高敏cTn可更早、更敏感地提示心肌损伤，故适合早期筛查。其次，cTn动态测量的次数和间隔应如何选择？对于cTn不升高、升高但无显著变化时应如何解读结果？cTn升高是非缺血性心肌损伤还是心肌梗死亚型之一？这些都有待进一步确定。因此，cTn价值的评估仍需结合临床。

 

　　心肌梗死分型

 

　　有关心肌梗死的分型，新定义仍延续既往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行更新。对于1型心肌梗死，新定义强调易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。2型心肌梗死为心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关，纳入范围有所扩展，包括动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属2型心肌梗死。3型心肌梗死指的是有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡的猝死性心肌梗死。PCI相关的心肌梗死称为4a型心肌梗死，支架内血栓相关的心肌梗死为4b型，PCI术后再狭窄所致的心肌梗死为4c型。CABG相关的心肌梗死属5型心肌梗死。但需注意，IV型及V型心肌梗死中有部分患者的临床事件发生率并没有显著增高，因此，临床实践中是否有必要诊断IV型及V型心肌梗死仍有待进一步探讨。

 

 

　　新增概念与内容

 

　　新定义将与心肌梗死相关的新概念进行总结，增加新的内容即[第一次梗死后28天以后再次发生的心肌梗死视为心肌梗死复发，心肌梗死后28天以内再次发作心肌梗死视为再次心肌梗死]。此外，新定义还增加新的内容，提出LBBB合并急性心肌梗死的Sgarbossa标准，提出可增加心肌梗死诊断的心电现象De Winter综合征（前壁导联J 点上斜型压低＞1 mm伴T波对称高尖，多伴有aVR导联ST段抬高大于1 mm）和Wellens综合征（前壁导联T波对称、深倒，多超过2 mm）。新定义强调aVR导联的意义，认为其ST段抬高＞1 mm可能与前壁或下壁ST段抬高型心肌梗死有关，且与心肌梗死30 d病死率增加相关。此外，新定义新增Takotsubo综合征、冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）等版块。