编者按：β受体阻滞剂（BB）在慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中应用得到国内外指南一致推荐，是慢性心衰治疗的基石。年关将至，有关BB在心衰治疗方面取得了哪些新进展？让我们一起看看今年欧美心脏病领域重大会议上的研究发现。

 

　　2019 AHA年会上，美国达特茅斯-希契科克医疗中心Lauren Gray Gilstrap等人报告的研究（编号：Su2338）描述了HFrEF患者住院后使用BB治疗在不同年龄段的短期风险与获益。研究者纳入医疗保险记录中2008~2015年因HFrEF住院≥1次的314 728例患者，按年龄和出院后30天内是否服用BB对其进行分层。采用倾向匹配、多变量logistic回归模型确定BB使用与否以及不同年龄患者的30天内死亡率。

 

　　结果显示，在各年龄组中，出院后未接受BB治疗的患者30天内死亡率均显著增加（66~74岁：OR=3.8，95%CI：3.4~4.1，P<0.001；75~84岁：OR=3.8，95%CI：3.5~4.0，P<0.001；≥85岁：OR=3.4，95%CI：3.2~3.6，P<0.001，图1）。在≥85岁高龄人群中，未使用BB治疗的患者死亡率增加幅度较小，但即使在该人群中，使用BB也与死亡率降低有关。

 

　　研究者总结，虽然BB的早期不良反应在老年人中可能更普遍和/或更危险，但即使在短期内，BB治疗的益处仍大于风险。进一步开展亚组分析和交互作用分析将有助于临床上更好地确定最有可能和最不可能从BB治疗中获益的患者亚组。

 

图1. 在各年龄组中，出院后未接受BB治疗的患者30天内死亡率均显著增加

 

　　心衰患者根据利钠肽水平使用BB

 

　　2019 AHA年会上，韩国先进科学研究院Chan Soon Park等人报告的韩国急性心衰（KorAHF）注册研究（编号：Mo2195）根据心衰患者利钠肽（NP）水平探讨了BB的作用。该研究纳入5625例连续住院的急性心衰患者。对患者分层，BNP中间和最高三分位数阈值分别为596 pg/ml和1371 pg/ml，NT-proBNP上述阈值分别为2969 pg/ml和8394 pg/ml。主要结局是根据BB使用情况的出院后全因死亡率。

 

　　结果显示，排除无左室射血分数（LVEF）数值的患者后，HFrEF（LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF<50%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）患者分别有3088例（60.5%）、730例（14.3%）、1285例（25.2%）。NP水平与LVEF呈负相关（r=-0284，P<0.001），提示NP水平最低三分位数组中的HFpEF患者比例较高。

 

　　中位随访966天期间，1927例（36%）患者死亡。总体上，BB的使用与HFrEF全因死亡率降低26%相关（HR=0.41；95%CI：0.65~0.84；P<0.001），但在HFmrEF（HR=0.85；95%CI：0.66~1.11；P=0.236）或HFpEF（HR=0.84；95%CI：0.69~1.03；P=0.090）中无此发现。有趣的是，当根据NP水平对HFpEF患者进行分层时，BB的使用与NP水平最高三分位数组患者风险降低42%相关（HR=0.58；95%CI：0.37~0.93；P=0.023）（图2）。

 

　　结论认为，BB与HFrEF患者预后改善相关。此外，BB对HFpEF和NP水平高的患者也可能有益。

 

图2. BB的使用与NP水平最高三分位数组患者风险降低42%相关

 

　　BB对HFmrEF和HFpEF患者死亡率的影响

 

　　2019 ESC年会上，日本名古屋市立大学医学科学研究生院H Fukuta等人报告的研究（编号：P3538）通过对观察性队列研究（OCSs）和随机对照临床试验（RCTs）进行荟萃分析，旨在确定BB对HFmrEF/HFpEF患者死亡率的影响。

 

　　研究者于2018年11月对MEDLINE和EMBASE进行检索，入选报告EF=0.40的心衰患者死亡率并分为BB治疗组和非BB对照组的临床研究。本荟萃分析包括7个有倾向评分（PS）分析的OCSs（n=16 295）、6个无PS分析的OCSs（n=15 275）和4个RCTs（n=1222）。BB对死亡率影响如图3所示。在有PS分析的OCSs汇集分析（RR=0.83；95%CI：0.74~0.92，P<0.001）以及无PS分析的OCSs汇集分析（RR=0.70；95%CI：0.52~0.94，P<0.05）中，BB的使用与死亡率下降有关，但在RCTs中无此发现（RR=0.88；95%CI：0.62~1.24，P=0.45）。总体上，BBs的使用与死亡风险下降有关（RR=0.82；95%CI：0.75~0.89，P<0.001）。无论是在漏斗图的外观检验还是在Egger检验中，均未发现发表偏倚的证据（P>0.1）。

 

　　结论认为，EF=0.40的心衰患者接受BB治疗与死亡风险降低相关。该研究强调了开展精心设计的新研究的重要性，如基于注册的随机对照试验，以确认BB用于HFmrEF或HFpEF中的潜在生存益处。

 

图3. BB对死亡率的影响

 

　　BB对HFpEF患者出院1年后维持生活质量的影响

 

　　HFpEF和HFrEF患者的生活质量（QoL）受损。既往研究已揭示BB对HFrEF患者QoL的积极作用。然而，BB对HFpEF患者QoL的影响仍有待阐明。2019 AHA年会上，日本大阪大学医学研究生院Takayuki Kojima等人报告的一项研究（编号：Sa2127）评价了BB对HFpEF患者QoL的影响。PURSUIT-HFpEF注册研究是2016年6月~2018年3月在急性失代偿性HFpEF患者中开展的一项多中心、前瞻性、观察性研究。本次分析调查了该研究中119例住院时未使用BB治疗的患者，使用EuroQol-5维度（EQ-5D）评估患者的QoL，并检测出院时和出院1年后的EQ-5D评分变化。出院后1年的EQ-5D评分≥出院时的EQ-5D评分则认为维持QoL。研究比较出院时新处方BB（BB+）患者和未处方BB（BB-）患者的背景特征和维持QoL的频率。

 

　　结果显示，BB+和BB-患者各46例（38.7%）和73例（61.3%）。出院1年后，52.2%的BB+患者和32.9%的BB-患者维持QoL（P=0.037）。与BB-患者相比，BB+患者明显更年轻（中位数：80岁vs. 79岁，P=0.045），入院时心率更快（中位数：72次/分vs. 106次/分，P<0.001）。两组患者出院时男性维持QoL频率和心率无明显差异。出院时新处方BB与出院后1年维持QoL显著相关（OR=2.23；95%CI：1.05~4.75；P=0.038）。即使校正年龄、性别、入院时心率和出院时NYHA心功能分级后，显著性仍存在（校正OR=2.65；95%CI：1.07~6.55；P=0.035）。

 

　　研究者总结，新处方BB对HFpEF患者维持QoL有益。

 

　　心衰药物治疗与心衰再入院的关系

 

　　在2019欧洲心衰大会上，荷兰R?pcke-Zweers医院Gerard Linssen等人报告的一项大型人群队列研究（编号：P1997）旨在比较真实世界中使用与未使用核心心衰治疗药物的心衰患者再入院率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、BB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在特定心衰患者的RCTs中显示可降低心衰再入院风险。作为大多数心衰患者不可缺少的治疗药物，研究者也对利尿剂进行了调查。

 

　　根据2001~2015年从荷兰药物数据库网获得的22 476例心衰患者配药数据，确定出院时用药情况。中位随访29.3个月，1/3患者因心衰再入院。计算合并症的替代指标倾向分数以及相应的调整风险比（HRadj）。ACEI和ARB与再入院无关。只有β1受体选择性的BB（sBBHF，比索洛尔、美托洛尔和奈必洛尔）能够降低再入院风险（HRadj=0.94；95%CI：0.90~0.99）。β+部分α1受体阻滞剂卡维地洛（HRadj=1.25；95%CI：1.14~1.38）、MRA（HRadj=1.09；95%CI：1.03~1.15）及利尿剂（HRadj=1.14；95%CI：1.06~1.23）与再入院风险增加相关（图4）。

 

　　研究者指出，根据该研究结果，sBBHF的应用应优先于非选择性BB卡维地洛，而当前指南认为它们不分先后，未来需在其他真实世界心衰患者中进一步验证该研究结果。

 

图4. 心衰药物治疗相关的风险比

 

　　小结

 

　　对于HFrEF住院患者来说，使用BB能够降低不同年龄段的短期死亡率，即使≥85岁高龄人群治疗的获益仍大于风险。BB与HFrEF患者预后改善相关，且对HFpEF和NP水平高的患者也可能有益。对于EF=0.40的心衰患者，BB治疗也可降低死亡风险。而且，新处方BB对HFpEF患者维持QoL有益。β1受体选择性的BB如比索洛尔能够降低心衰患者再入院风险。